Na rynku dostępnych jest wiele urządzeń używanych do opaskowania żylaków przełyku, których działanie oparte jest na podobnych zasadach – polega ono na umieszczeniu elastycznej opaski wokół żylaka po tym, jak zostaje on zassany do przezroczystego, plastikowego cylindra, który znajduje się na końcu endoskopu. Przed przystąpieniem do opaskowania należy wykonać diagnostyczną endoskopię i zidentyfikować miejsca krwawienia. Aktywne krwawienie może bowiem znacząco ograniczać widoczność i utrudniać przeprowadzenie zabiegu. Pomocne mogą być też płukanie wodą lub założenie „na ślepo” opasek w miejscu połączenia przełykowo-żołądkowego, co może znacznie zmniejszyć krwawienie i ułatwić lokalizację żylaków wymagających opaskowania. Opaski powinno się zakładać w układzie spiralnym, zaczynając od dystalnego odcinka przełyku, przemieszczając się w kierunku proksymalnym, co jest zgodne z gradientem ciśnień wewnątrz żylaków, a także zapobiega nakładaniu się na siebie opasek. Ponadto powstały kompleks żylak–opaska może częściowo przesłaniać światło przełyku, a tym samym utrudniać przejście endoskopem w kierunku dystalnym i zwiększać ryzyko zsunięcia opaski podczas przesuwania endoskopu. Opaski umieszcza się zazwyczaj w dystalnej 1/3 części przełyku, nie głębiej niż 10 cm powyżej połączenia przełykowo-żołądkowego. Ten zakres uważa się za wystarczający do zaopatrzenia strefy krytycznej – obszaru powstawania i pękania żylaków przełyku w odpowiedzi na zmiany ciśnienia wrotnego³.

Technika EBL charakteryzuje się dużą (około 90%) skutecznością w opanowywaniu krwawienia z żylaków przełyku³. Powikłania po opaskowaniu żylaków dotyczą 2-20% pacjentów i są to w zdecydowanej większości przypadków przejściowa dysfagia oraz ból zamostkowy dobrze reagujący na leki przeciwbólowe. Obserwuje się też płytkie owrzodzenia w przełyku, w miejscu opaskowania, jednak sporadycznie występują krwawienia z tych zmian. Znacznie rzadziej dochodzi do poważnych powikłań, takich jak: masywne krwawienie (zazwyczaj pochodzi z owrzodzenia, wyjątkowo z pęknięcia ściany żylaka), perforacja przełyku, zwężenie przełyku czy zaburzenia jego motoryki²⁶.

Endoskopowa sklerotyzacja żylaków przełyku

Technika EST polega na podaniu do światła żylaka lub w jego okolicę substancji sklerotyzującej powodującej tworzenie się zakrzepu oraz stanu zapalnego w jego obrębie, co z czasem prowadzi do włóknienia i zbliznowacenia tkanki poddanej zabiegowi. Powszechnie stosowane substancje sklerotyzujące to: siarczan tetradecylu sodu, oleinian etanoloaminy, morrhuan sodu, polidokanol czy kleje tkankowe takie jak N-butylo-2-cyjanoakrylan (histoakryl). Pierwszą iniekcję wykonuje się dystalnie do miejsca krwawienia, następnie ostrzykuje się sąsiadujące żylaki, obejmując strefę 5-6 cm powyżej połączenia przełykowo-żołądkowego. Zasadniczym ograniczeniem stosowania technik iniekcyjnych w leczeniu krwawienia z żylaków przełyku jest wysoki (dotyczący nawet 40% pacjentów) wskaźnik występowania powikłań, również tych zagrażających życiu, takich jak: owrzodzenia przełyku, perforacja przełyku, zwężenie przełyku, zatorowość płucna, zapalenie śródpiersia, zapalenie osierdzia, hemothorax, chylothorax, odma opłucnowa, zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS – acute respiratory distress syndrome), ostra niewydolność nerek, zgon^26,27.

Mimo mniejszej skuteczności w porównaniu z opaskowaniem żylaków przełyku techniki iniekcyjne wciąż pozostają potencjalną opcją terapii, gdy wykonanie EBL jest trudne technicznie¹³. Dotyczy to takich przypadków, jak masywne aktywne krwawienie ograniczające widoczność, które nie pozwala na założenie opaski, czy występowanie w obrębie krwawienia tkanki bliznowatej, co uniemożliwia odpowiednie zassanie żylaków do urządzenia opaskującego.

Metody iniekcyjne z zastosowaniem histoakrylu są obecnie zalecane w przypadku krwotoku z żylaków dna żołądka. Technika ta uchodzi za bezpieczniejszą i efektywniejszą w leczeniu tego typu krwawienia w porównaniu z opaskowaniem czy sklerotyzacją^28,29. Obecność w żołądku błony śluzowej o większej grubości w stosunku do śluzówki przełyku oraz znaczny rozmiar izolowanych żylaków żołądka mogą utrudniać całkowite uchwycenie i zassanie żylaka podczas próby opaskowania. Jeżeli opaska niecałkowicie obejmie ścianę żylaka i jego światło nie zostanie kompletnie zamknięte, może dojść do ciężkiego krwotoku na skutek owrzodzenia i martwicy nieprawidłowo opaskowanego miejsca³. Znanym problemem w przypadku stosowania histoakrylu jest ryzyko trwałego uszkodzenia endoskopu przez polimeryzujący klej tkankowy, jeżeli nie zostanie on usunięty z igły przed jej wycofaniem przez endoskop³⁰.

Pozostałe techniki hamowania krwawienia z żylaków przełyku

Samorozprężalne metalowe stenty

Stosowanie samorozprężalnych metalowych stentów (SEMS – self-expandable metallic stents) może być alternatywną terapią ratunkową wobec tamponady balonowej z użyciem sondy Sengstakena-Blakemore’a. System implantacji powlekanych stentów (ELLA Danis) został opracowany z myślą o hamowaniu krwotoku żylakowego z przełyku u pacjentów, u których nie udało się opanować krwawienia za pomocą farmakoterapii i metod endoskopowych³¹. Technika ta może służyć jako terapia pomostowa dla powtórnej próby zahamowania krwawienia poprzez opaskowanie żylaków przełyku lub dla zabiegu przezszyjnego wewnątrzwątrobowego zespolenia wrotno-układowego (TIPS – transjugular intrahepatic portosystemic shunt). Stent jest implantowany maksymalnie na 14 dni i usuwany za pomocą endoskopu. Chociaż dane na temat zastosowania tej techniki są ograniczone, w pojedynczych badaniach wskazano na większe bezpieczeństwo i skuteczność użycia SEMS w tymczasowym tamowaniu krwawienia z żylaków przełyku w porównaniu z tamponadą balonową³².

Puder hemostatyczny

Działanie hemostatyczne pudru (hemospray) opiera się na tworzeniu stabilnej, mechanicznej bariery pokrywającej miejsce krwawienia po kontakcie pudru z wilgotną powierzchnią. Powłoka stopniowo „spływa” po mniej więcej 24 godz. z błony śluzowej do światła przewodu pokarmowego. Technika ta nie wymaga dużego doświadczenia endoskopowego, co ułatwia jej stosowanie w celu tymczasowego hamowania krwawień w sytuacji braku natychmiastowego dostępu do bardziej zaawansowanych metod endoskopowych, w tym przede wszystkim do opaskowania żylaków przełyku (ograniczenie to może dotyczyć wielu ośrodków leczniczych).

Hemospray był dotychczas stosowany w nieżylakowych krwawieniach z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Istnieją jednak doniesienia na temat przydatności tego środka jako dodatkowej obok farmakoterapii metody postępowania w ratunkowym, tymczasowym hamowaniu krwawienia z żylaków przełyku, stosowanej przed wdrożeniem ostatecznego leczenia endoskopowego – nie odnotowano dużych skutków ubocznych takiego postępowania³³. Poważnym powikłaniem omawianej techniki może być wystąpienie zatoru powietrznego, jako że puder hemostatyczny podaje się poprzez system z wytworzeniem wysokiego ciśnienia. Użycie pudrów hemostatycznych w leczeniu krwawień żylakowych wciąż pozostaje działaniem poza wskazaniami.

Przezszyjne wewnątrzwątrobowe zespolenie wrotno-układowe

W 10-15% przypadków nie udaje się zahamować krwotoku żylakowego za pomocą technik endoskopowych i leczenia farmakologicznego¹³. Jako postępowanie z wyboru w takich sytuacjach zaleca się założenie naczyniowego samorozprężalnego stentu pokrytego politetrafluoroetylenem pomiędzy normotensyjną żyłą wątrobową a hipertensyjnym wewnątrzwątrobowym odcinkiem żyły wrotnej. Dostęp do naczyń krążenia wątrobowego uzyskuje się poprzez żyłę szyjną z pomocą technik angiograficznych. Wytworzenie zespolenia prowadzi do szybkiego spadku, a nawet normalizacji ciśnienia wrotnego. Skuteczność TIPS w zatrzymaniu krwawienia sięga 90%. Mimo danych klinicznych świadczących o dużej efektywności tej metody jej mała dostępność, poważne potencjalne powikłania oraz konieczność przeprowadzenia zabiegu w wąskim oknie czasowym sprawiają, że stosowanie TIPS jest mocno ograniczone w omawianym wskazaniu³⁴.

Podsumowanie

Dostępne dane kliniczne pokazują, że endoskopowe opaskowanie żylaków przełyku powinno być złotym standardem leczenia krwawień z żylaków przełyku, jak również w profilaktyce wtórnej. Skleroterapia ze względu na mniejszą skuteczność oraz większe ryzyko działań niepożądanych w porównaniu z opaskowaniem jest techniką z wyboru jedynie w sytuacjach, gdy założenie opaski jest niemożliwe. Najlepsze rezultaty terapeutyczne osiąga się w przypadku jak najszybszego od momentu wystąpienia krwotoku żylakowego zastosowania połączenia metody EBL z farmakoterapią. U wszystkich pacjentów po epizodzie krwawienia z żylaków przełyku należy włączyć profilaktykę wtórną. Ze względu na wysoką śmiertelność z powodu krwotoków żylakowych wciąż istnieje potrzeba prowadzenia badań nad udoskonaleniem istniejących technik terapeutycznych oraz opracowywania nowych metod leczenia endoskopowego o większej skuteczności, mniejszym odsetku powikłań i szerszej dostępności.