dr hab. n. med. Beata Wojtczak

dr hab. n. med. Krzysztof Kaliszewski

prof. dr hab. n. med. Marcin Barczyński

Chirurgiczne leczenie schorzeń tarczycy związane jest z możliwością wystąpienia groźnych powikłań pooperacyjnych mających istotny wpływ na jakość życia pacjenta. Porażenie nerwu krtaniowego wstecznego (NKW) oraz gałęzi zewnętrznej nerwu krtaniowego górnego (GZNKG) jest, obok niedoczynności przytarczyc, jednym z najczęstszych powikłań. O ile uszkodzenie jednostronne NKW przebiega zazwyczaj pod postacią chrypki oraz zaburzeń barwy głosu, o tyle w przypadku jego obustronnego uszkodzenia może dojść do: całkowitego bezgłosu, duszności, stridoru oraz ostrej niewydolności oddechowej zagrażającej życiu. Stan ten niejednokrotnie wymaga wykonania tracheotomii. Uszkodzenie GZNKG jest najbardziej niedoszacowanym porażeniem fałdów głosowych w statystyce powikłań chirurgii tarczycy. Częstość tego uszkodzenia szacuje się na 0,3-58% podczas zabiegu, a jego stwierdzenie jest praktycznie niemożliwe w pooperacyjnym badaniu laryngoskopowym, dlatego powikłania związane z tym nerwem są często pomijane. Jego jednostronne uszkodzenie prowadzi do zmiany barwy głosu i istotnie osłabia jego siłę. Z kolei obustronne uszkodzenie może być przyczyną zachrypniętego, monotonnego głosu, który szybko ulega osłabieniu w miarę wokalizacji. Jego uszkodzenie jest szczególnie uciążliwe dla osób pracujących głosem¹.

Śródoperacyjny neuromonitoring jest coraz powszechniej akceptowanym narzędziem do identyfikacji zarówno NKW, jak i GZNKG. W 2011 roku Randolph i wsp. opracowali rekomendacje w zakresie identyfikacji NKW, a w 2013 roku Barczyński i wsp. wraz z International Neural Monitoring Study Group opracowali wytyczne dotyczące sposobu i techniki identyfikacji GZNKG z wykorzystaniem metody neuromonitoringu^2,3.

Częstość porażeń fałdów głosowych zależy od rodzaju operacji (zabieg pierwotny/wtórny), patologii gruczołu tarczowego (wole nienowotworowe/rak tarczycy/choroba Gravesa-Basedowa), rozległości zabiegu operacyjnego (częściowe/całkowite usunięcie gruczołu tarczowego), a także od doświadczenia samego chirurga⁴.

Od lat złotym standardem prewencji uszkodzeń nerwów krtaniowych podczas operacji tarczycy jest śródoperacyjna identyfikacja nerwów krtaniowych. Wzrokowa identyfikacja NKW i GZNKG pozwala jedynie na anatomiczne potwierdzenie ciągłości nerwów krtaniowych, bez możliwości oceny ich funkcji. Wprowadzenie do chirurgii tarczycy neuromonitoringu, umożliwiającego zarówno potwierdzenie ciągłości anatomicznej, jak i ocenę funkcji nerwów krtaniowych, rozpoczęło nową erę w operacjach tarczycy, które w ciągu ostatnich trzech dekad stały się znacznie bezpieczniejsze i precyzyjniejsze. Zastosowanie monitorowania nerwów krtaniowych daje szansę na uniknięcie najcięższego powikłania chirurgicznego leczenia schorzeń tarczycy, jakim jest obustronne porażenie fałdów głosowych, poprzez możliwość zakończenia operacji po stwierdzeniu jednostronnego uszkodzenia nerwu (staged thyroidectomy)^1,5,6.

Od ponad dwóch dekad śródoperacyjny neuromonitoring NKW jako metoda wystandaryzowana jest coraz częściej stosowany na świecie oraz w Polsce. Korzyści wynikające z wykorzystania neuromonitoringu w aspekcie klinicznym, a także edukacyjnym oraz prawnym decydują o powszechnej akceptacji tej metody zarówno przez doświadczonych chirurgów, jak i lekarzy w trakcie specjalizacji.

Operacje tarczycy

Chirurgiczne leczenie schorzeń tarczycy od zawsze wiąże się z ryzykiem wystąpienia zaburzeń głosu, który jest ważnym elementem prawidłowego funkcjonowania człowieka w społeczeństwie, a dla wielu osób również podstawowym narzędziem pracy. Zaburzenia głosu po operacji tarczycy są skutkiem niezamierzonego uszkodzenia NKW lub GZNKG, które leżą w bezpośrednim sąsiedztwie gruczołu tarczowego¹. Do najczęstszych mechanizmów jego uszkodzenia należy trakcja (np. pociąganie wola zza mostka); znacznie rzadziej dochodzi do jego przecięcia lub elektrokoagulacji. Samo położenie NKW i GZNKG względem tarczycy jest zmienne. W ponad 30% przypadków dochodzi do jego rozgałęzienia przed wejściem do krtani, co utrudnia jego identyfikację w odróżnieniu od otaczających struktur, a to z kolei zwiększa ryzyko jego uszkodzenia⁷. Jeannon i wsp. na podstawie przeglądu 27 prac, w których łącznie przeanalizowano ponad 25 000 operacji tarczycy, wykazali, że średnia częstość porażeń NKW wynosiła 9,8%. Odsetek powikłań wahał się na poziomie 2,3-26%⁴. Tak duża rozbieżność wynika z wielu czynników; operacje wtórne na gruczole tarczowym, wole olbrzymie, wole zamostkowe, a także operacje z powodu raka tarczycy oraz choroby Gravesa-Basedowa obarczone są wyższym odsetkiem powikłań niż zabiegi na wolu wieloguzkowym⁸. Jednostronne porażenie NKW przebiega najczęściej pod postacią chrypki, zaburzeń barwy głosu lub połykania, natomiast wskutek jego obustronnego uszkodzenia może dojść do duszności i ostrej niewydolności oddechowej zagrażającej życiu. Stan ten niejednokrotnie wymaga wykonania tracheotomii. U ponad 20% pacjentów porażenie fałdów głosowych w następstwie uszkodzenia NKW może przebiegać bezobjawowo, stąd badanie laryngologiczne jest jedynym obiektywnym narzędziem właściwej oceny odsetka porażeń NKW i powinno być wykonywane zawsze zarówno przed operacją tarczycy, jak i po zabiegu^1,2. W przypadku uszkodzenia GZNKG – powikłania najbardziej niedoszacowanego w chirurgii tarczycy – pacjent nie jest w stanie wydobyć wysokich dźwięków, jego głos wytraca się w miarę modulowania, co ma istotne znaczenie dla osób pracujących głosem^1,3.

Już w 1938 roku jeden z pionierów chirurgii tarczycy Frank Lahey na podstawie wykonanych ponad 3000 tyroidektomii zaobserwował, że rutynowa identyfikacja NKW podczas operacji tarczycy zmniejsza częstość jego uszkodzeń. Obecnie wzrokowa identyfikacja NKW jest złotym standardem w chirurgii tarczycy, a uzupełnieniem tej metody od ponad 20 lat jest zastosowanie śródoperacyjnego neuromonitoringu NKW oraz GZNKG w czasie trwania zabiegu. Przewaga monitorowania nerwów krtaniowych nad samą wizualizacją wzrokową polega na możliwości oceny już nie tylko zachowanej ciągłości anatomicznej nerwu, lecz także jego funkcji w trakcie trwania operacji^2,3,5,6.

Technika monitorowania nerwów krtaniowych

Rycina 1. Schemat działania śródoperacyjnego neuromonitoringu

Rycina 2. Dotchawicza rurka intubacyjna z wbudowanymi elektrodami powierzchniowymi

Rycina 3. Pacjentka zaintubowana rurką z elektrodami powierzchniowymi

Śródoperacyjny neuromonitoring polega na elektromiograficznej odpowiedzi z mięśni głosowych po stymulacji prądem elektrycznym nerwów krtaniowych (NKW oraz GZNKG), unerwiających motorycznie fałdy głosowe. Po raz pierwszy monitorowanie nerwów krtaniowych podczas operacji tarczycy wykorzystał Shedd w 1966 roku⁹. Do dziś najbardziej rozpowszechniony jest system monitorowania integralności nerwów oparty na zastosowaniu w trakcie zabiegu rurki intubacyjnej z wbudowanymi elektrodami powierzchniowymi. Podczas intubacji pacjenta rurka ta zostaje precyzyjnie umieszczona pomiędzy fałdami głosowymi (ryc. 1-3). W trakcie operacji tarczycy z użyciem sondy elektrycznej (mono- lub bipolarnej) dochodzi do stymulacji nerwu prądem o natężeniu 0,5-2,0 mA. Po okresie latencji następuje skurcz mięśni głosowych, który jest odbierany przez elektrody powierzchniowe umieszczone w rurce intubacyjnej i przekazywany do części odbiorczej, czyli neuromonitora, na którym ukazuje się zapis w postaci fali elektromiograficznej (EMG). Amplituda fali EMG powyżej 200 µV informuje o prawidłowej funkcji nerwu, a jej brak przy natężeniu prądu 1-2 mA świadczy o tzw. utracie sygnału (LOS – loss of signal) i uszkodzeniu nerwu krtaniowego. Szczegółowa znajomość algorytmu rozwiązywania problemów związanych z LOS jest kluczowa dla chirurga w celu właściwego prognozowania pooperacyjnej funkcji nerwu. Algorytm ten został szczegółowo omówiony w rekomendacjach dotyczących zastosowania neuromonitoringu w operacjach tarczycy^2,3.

Ważną rolę w wykonaniu zabiegów na tarczycy z wykorzystaniem neuromonitoringu nerwów krtaniowych odgrywa współpraca z anestezjologiem. Istotne jest prawidłowe umieszczenie odpowiednio dobranej rurki intubacyjnej, tak aby elektrody powierzchniowe przylegały do fałdów głosowych. W celu uzyskania odpowiedzi z mięśni głosowych podczas stymulacji nerwów krtaniowych konieczne jest zastosowanie krótko działających środków zwiotczających podczas intubacji².