Nowoczesne aparaty podczas stymulacji nerwu generują zarówno sygnał akustyczny, jak i pod postacią zapisu elektromiograficznego (fali EMG) na monitorze. Zapis fali EMG świadczący o odpowiedzi z nerwów krtaniowych powinien być archiwizowany i załączony w formie wydruku do dokumentacji medycznej.

Monitorowanie nerwów krtaniowych jest techniką wystandaryzowaną. Oznacza to, że we wszystkich ośrodkach, gdzie ta metoda jest stosowana, obowiązuje przyjęty schemat operacji tarczycy z wykorzystaniem neuromonitoringu, który obejmuje badania laryngologiczne wykonane przed operacją (L1) i po (L2) zabiegu, a także identyfikację oraz ocenę czynności nerwu błędnego (V1) i nerwu krtaniowego (R1) przed usunięciem płata tarczycy oraz po wycięciu płata tarczycy (odpowiednio R2 i V2)². Badanie laryngologiczne wykonane przed leczeniem operacyjnym umożliwia zdiagnozowanie nawet dyskretnych zaburzeń ich funkcji, które często mogą przebiegać bezobjawowo; ponadto prawidłowa fonacja nie zawsze świadczy o braku zaburzeń w funkcjonowaniu fałdów głosowych. W związku z tym istotniejsze znaczenie ma badanie laryngologiczne wykonane po operacji tarczycy, gdyż około 30% porażeń fałdów głosowych może przebiegać przy prawidłowo zachowanej fonacji¹. Stymulacja nerwu błędnego przed identyfikacją NKW przeprowadzana jest w celu weryfikacji prawidłowego położenia rurki intubacyjnej z wbudowanymi elektrodami powierzchniowymi, co warunkuje optymalne wykorzystanie techniki neuromonitoringu. Stymulacja nerwu błędnego po wycięciu gruczołu tarczowego jest najbardziej czułym sposobem oceny funkcji NKW, wyklucza możliwość jego potencjalnego uszkodzenia w całym przebiegu (od jego odejścia od nerwu błędnego aż do wejścia do krtani)^1,2.

Niewątpliwym postępem w rozwoju śródoperacyjnego neuromonitoringu jest wprowadzenie stymulacji ciągłej poprzez nerw błędny (neuromonitoring ciągły). Technika ta polega na założeniu na początku zabiegu na nerw błędny specjalnej elektrody odbiorczej, która umożliwia w sposób ciągły monitorowanie funkcji NKW. Przewaga tej metody nad stymulacją przerywaną polega na tym, że poprzez stymulację ciągłą można wykryć zagrażające uszkodzenie NKW, np. w trakcie wytaczania wola zza mostka (możliwość uniknięcia nadmiernej trakcji)^10,11.

Kliniczny aspekt zastosowania neuromonitoringu w chirurgii tarczycy

Rycina 4. Rozgałęzienie nerwu krtaniowego wstecznego

Rycina 5. Nerw krtaniowy wsteczny w wolu olbrzymim

Neuromonitoring podczas operacji tarczycy ułatwia identyfikację NKW i GZNKG oraz precyzyjne wypreparowanie tych nerwów z okolicznych tkanek¹². Należy zwrócić uwagę, że identyfikacja nerwów krtaniowych jest trudna zwłaszcza dla początkującego chirurga, umiejętność tę nabywa się przez wiele lat¹³. Wynika to częściowo z bardzo zmiennej anatomii przebiegu nerwu wobec okolicznych tkanek (ryc. 4, 5). Neuromonitoring zazwyczaj potwierdza uprzednio dokonaną identyfikację wzrokową nerwów krtaniowych, a w przypadkach szczególnie trudnych ocena elektrofizjologiczna poprzedza ich rozpoznanie wzrokowe. Podczas operacji z wykorzystaniem neuromonitoringu często stosowana jest technika mappingu, która polega na identyfikowaniu nerwu w polu operacyjnym poprzez przemieszczanie sondy do stymulacji w małych, regularnych odstępach (1-2 mm) wzdłuż tchawicy². Sygnał wywołanego potencjału w okolicy nerwu naprowadza operatora na jego położenie oraz umożliwia właściwe określenie jego przebiegu. Technika mappingu ma szczególne zastosowanie w bliznowato zmienionym polu operacyjnym w czasie zabiegów wtórnych na gruczole tarczowym¹⁴. Skuteczność identyfikacji NKW z zastosowaniem neuromonitoringu wynosi 98-100% i jest istotnie statystycznie większa w porównaniu z wizualizacją wzrokową, co potwierdziły liczne badania wieloośrodkowe^1,2,15-17.

Wykorzystanie neuromonitoringu zmniejsza liczbę pooperacyjnych porażeń fałdów głosowych, co po raz pierwszy potwierdzili Barczyński i wsp. w randomizowanym badaniu klinicznym obejmującym ocenę 2000 nerwów krtaniowych narażonych na ryzyko uszkodzenia podczas 1000 operacji tarczycy¹⁸. Autorzy wykazali, że liczba przejściowych porażeń nerwu u osób operowanych z użyciem neuromonitoringu była o 2,9% i 0,9% niższa odpowiednio w grupie pacjentów dużego ryzyka (operacje z powodu raka tarczycy z limfadenektomią centralną, wole olbrzymie, zamostkowe) i małego ryzyka (wole wieloguzkowe) w porównaniu z liczbą tych powikłań u chorych poddanych zabiegowi, podczas którego zastosowano tylko wizualizację wzrokową (bez neuromonitoringu).

W chirurgii tarczycy podstawą prawidłowo wykonanej operacji jest całkowite wycięcie patologicznie zmienionej tkanki (tyroidektomia jest wykonywana, gdy zmiany w tarczycy dotyczą obu płatów, lobektomia – w przypadku zmian zlokalizowanych w jednym płacie). Zabiegi częściowej resekcji tarczycy nie powinny być wykonywane ze względu na konieczność ich radykalizacji w przypadku pooperacyjnego rozpoznania raka tarczycy oraz ze względu na możliwość nawrotu wola. Zabiegi wtórne na gruczole tarczowym obarczone są wielokrotnie wyższym odsetkiem powikłań, zwłaszcza w postaci uszkodzenia nerwów krtaniowych^14,19. Neuromonitoring umożliwia precyzyjne uwolnienie nerwów krtaniowych od otaczających tkanek i istotnie zwiększa radykalność przeprowadzanych operacji. Barczyński i wsp. wykazali, że średni wychwyt jodem ¹³¹I po całkowitym wycięciu tarczycy z zastosowaniem śródoperacyjnego neuromonitoringu w porównaniu z zabiegami, podczas których nie korzystano z neuromonitoringu, wynosił 0,67% ±0,39% vs 1,59% ±0,69% (p <0,001), a odsetek chorych z jodochwytnością poniżej 1% zwiększył się w przypadku użycia neuromonitoringu aż o 45%²⁰. Niewątpliwy wpływ na uzyskanie tak dobrych wyników miało zastosowanie starannej techniki preparowania w okolicy guzka Zuckerkandla i więzadła Berry’ego z wykorzystaniem neuromonitoringu^7,20.

Neuromonitoring umożliwia prognozowanie pooperacyjnej czynności NKW już podczas operacji, co praktycznie wyeliminowało ryzyko jego obustronnego uszkodzenia^2,5,6,20,21. W chirurgii tarczycy wraz z wprowadzeniem neuromonitoringu pojawiło się pojęcie dwuetapowej tyroidektomii. Polega ona na odstąpieniu od operacji drugiego płata tarczycy w razie podejrzenia uszkodzenia nerwu po stronie już zoperowanej (obecność utraty sygnału po pierwotnie operowanej stronie). Takie postępowanie ma na celu uchronić pacjenta przed obustronną parezą NKW i ewentualną tracheotomią²⁰.

Kolejną korzyścią wynikającą z zastosowania neuromonitoringu podczas operacji tarczycy jest możliwość precyzyjnej lokalizacji typu i miejsca uszkodzenia NKW, a także technika ta umożliwia określenie rodzaju uszkodzenia nerwu krtaniowego².

Wartość edukacyjna śródoperacyjnego neuromonitoringu. Badania naukowe

Neuromonitoring stanowi szczególną wartość zarówno dla młodych chirurgów w trakcie szkolenia, jak i już doświadczonych, ale przeprowadzających stosunkowo niewiele operacji tarczycy. Sprawne wykonywanie zabiegów na tarczycy przez chirurga wymaga przeprowadzenia ponad 100 tyroidektomii rocznie²². Technika ta umożliwia młodym chirurgom poznanie wariantów anatomicznych obu nerwów, ich zmienności anatomicznej, wynikającej z różnych czynników (przemieszczenie tchawicy, wole zamostkowe, naciek raka tarczycy na okoliczne tkanki). Ponadto nie należy zapominać o możliwych anomaliach, takich jak identyfikacja nerwu krtaniowego niewstecznego – jest to bardzo rzadka anomalia rozwojowa wykrywana po stronie prawej u około 0,5% pacjentów¹².

Poznanie mechanizmów uszkodzenia NKW w trakcie zabiegów wpływa na kształtowanie techniki operacyjnej bezpiecznej tyroidektomii zarówno młodszych chirurgów, jak i tych posiadających duże świadczenie².

Wraz z wprowadzeniem neuromonitoringu do chirurgii tarczycy rozpoczęły się liczne badania z zakresu neurofizjologii i neuropatologii nerwów krtaniowych, co zaowocowało pogłębieniem naszej wiedzy w tych dziedzinach. Serpell i wsp. zaobserwowali, że w przypadku rozgałęzienia NKW w odcinku zewnątrzkrtaniowym włókna ruchowe NKW, odpowiedzialne za przywodzenie i odwodzenie fałdów głosowych, są zlokalizowane najczęściej w gałęzi przedniej tego nerwu²¹.

Medyczno-prawne aspekty zastosowania neuromonitoringu w chirurgii tarczycy

Zastosowanie śródoperacyjnego neuromonitoringu daje możliwość uzyskania dokumentacji medycznej potwierdzającej prawidłową funkcję NKW po zakończonym zabiegu chirurgicznym. Dokumentacja ta może być archiwizowana jako dowód zachowania najwyższej staranności w identyfikacji i zachowaniu czynności NKW w czasie operacji.

Ponadto wiedza na temat funkcji fałdów głosowych w bezpośrednim okresie pooperacyjnym ułatwia i ukierunkowuje rozmowę z pacjentem w przypadku wystąpienia chrypki w pierwszych dniach po zabiegu. Pozwala na różnicowanie zaburzeń głosu zależnych od uszkodzenia NKW z nieprawidłowościami, które mogą być spowodowane innymi czynnikami (trudna intubacja, obrzęk pooperacyjny głośni, jatrogenne uszkodzenie krtani itp.).

Wdrożenie metody neuromonitoringu do chirurgii tarczycy niewątpliwie wpłynęło na kształtowanie standardów postępowania podczas tego rodzaju zabiegów. Stanowi też istotny element śródoperacyjnej kontroli jakości leczenia chirurgicznego^2,3,23.