Perspektywy rozwoju neuromonitoringu w Polsce

W Niemczech śródoperacyjny neuromonitoring stosuje się w ponad 90% operacji tarczycy, we Francji w blisko 15%, a w Stanach Zjednoczonych u około 40% pacjentów. W Polsce przeprowadza się rocznie ponad 30 000 operacji tarczycy; jest to czwarty co do częstości wykonywania zabieg z zakresu chirurgii ogólnej. Spośród ponad 300 oddziałów chirurgicznych zajmujących się leczeniem schorzeń tarczycy w 2011 roku zaledwie kilka ośrodków dysponowało sprzętem do śródoperacyjnej identyfikacji NKW, w związku z czym jedynie 1-2% operacji tarczycy w Polsce było monitorowanych. Ośrodki posiadające sprzęt do neuromonitoringu wykorzystywały go przede wszystkim u pacjentów z podwyższonym ryzykiem powikłań pooperacyjnych. Po pierwszej dekadzie stosowania neuromonitoringu w Polsce metoda ta zaczęła się cieszyć ogromną popularnością – obecnie monitorowanych jest 25-30% operacji tarczycy. Zastosowanie neuromonitoringu nie jest refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia, niemniej sytuacja taka może niebawem ulec poprawie w związku z aktywnymi pracami powołanej do życia w 2010 roku Polskiej Grupy Badawczej ds. Neuromonitoringu, która działa w ramach Polskiego Klubu Chirurgii Endokrynologicznej. Jej członkowie stoją na stanowisku, że wskazane jest wyposażenie ośrodków chirurgii endokrynologicznej w aparaturę do neuromonitoringu. Stwierdzono również potrzebę prowadzenia programu rutynowych szkoleń w zakresie standaryzowanej techniki neuromonitoringu nerwów krtaniowych oraz stosowania tej metody w trakcie operacji wybranych chorób tarczycy.

W celu popularyzacji śródoperacyjnego neuromonitoringu w chirurgii tarczycy powstała witryna internetowa na temat tej metody: www.neuromonitoring.com.pl, a liczba odwiedzin tej strony świadczy o rosnącej świadomości zarówno samych pacjentów, jak i lekarzy zajmujących się schorzeniami tarczycy.

ABSTRACT

Neuromonitoring during thyroid surgery

Surgical treatment of thyroid diseases presents the risk of serious postoperative complications which might have a significant impact on the patient’s quality of life. Next to hypoparathyroidism, paralysis of the recurrent laryngeal nerve (RLN) and the external branch of the superior laryngeal nerve (eSLN) is one of the most common complications. Although unilateral injury to the RLN typically causes new-onset hoarseness and changes in vocal pitch, bilateral injury to the RLN can lead to total loss of voice, difficulty in breathing, stridor and life-threatening acute respiratory distress syndrome.

For years now, the gold standard for the prevention of injury to the laryngeal nerves during thyroid surgery has been their intraoperative identification. Based on visual identification of the RLN and eSLN, it is only possible to evaluate anatomical continuity of the laryngeal nerves while their function cannot be checked. The introduction of neuromonitoring which enables the evaluation of both anatomical continuity and function of the laryngeal nerves has marked a new era in thyroid surgery which have become significantly safer and more precise over the last three decades.

For more than two decades now, intraoperative neuromonitoring of the RLN has been increasingly used as a standardized method both worldwide and in Poland. Clinical, educational and legal benefits achievable with the use of neuromonitoring contribute to the wide acceptance of this method both among highly experienced surgeons and physicians undergoing specialization training.

Piśmiennictwo

1. Chandrasekhar SS, Randolph GW, Seidman MD, et al.; American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Clinical practice guideline: improving voice outcomes after thyroid surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 2013;148(6 Suppl):S1-37

2. Randolph GW, Dralle H; International Intraoperative Monitoring Study Group, Abdullah H, Barczyński M, Bellantone R, et al. Electrophysiologic recurrent laryngeal nerve monitoring during thyroid and parathyroid surgery: international standards guideline statement. Laryngoscope 2011;121(Suppl 1):S1-16

3. Barczyński M, Randolph GW, Cernea CR, et al. External branch of the superior laryngeal nerve monitoring during thyroid and parathyroid surgery: International Neural Monitoring Study Group standards guideline statement. Laryngoscope 2013;123(Suppl 4):S1-14

4. Jeannon JP, Orabi AA, Bruch GA, et al. Diagnosis of recurrent laryngeal nerve palsy after thyroidectomy: a systematic review. Int J Clin Pract 2009;63(4):624-9

5. Schneider R, Randolph GW, Dionigi G, et al. International Neural Monitoring Study Group guidelines 2018 part I: Staging bilateral thyroid surgery with monitoring loss of signal. Laryngoscope 2018;128(Suppl 3):S1-17

6. Wu CW, Dionigi G, Barczyński M, et al. International Neuromonitoring Study Group guidelines 2018 part II: Optimal recurrent laryngeal nerve management for invasive thyroid cancer – incorporation of surgical, laryngeal and neural electrophysiologic data. Laryngoscope 2018;128(Suppl 3):S18-27

7. Wojtczak B, Kaliszewski K, Sutkowski K, et al. A functional assessment of anatomical variants of the recurrent laryngeal nerve during thyroidectomies using neuromonitoring. Endocrine 2018;59(1):82-9

8. Fundakowski CE, Hales NW, Agrawal N, et al. Surgical management of the recurrent laryngeal nerve in thyroidectomy: American Head and Neck Society Consensus Statement. Head Neck 2018;40(4):663-75

9. Shedd DP, Burget GC. Identification of the recurrent laryngeal nerve. Arch Surg 1966;92(6):861-4

10. Schneider R, Machens A, Randolph G, et al. Impact of continuous intraoperative vagus stimulation on intraoperative decision making in favor of or against bilateral surgery in benign goiter. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2019;33(4):101285

11. Stankovic P, Wittlinger J, Georgiew R, et al. Continuous intraoperative neuromonitoring (cIONM) in head and neck surgery – a review. HNO 2020;68(Suppl 2):86-92

12. Cossa A, Castagnola G, Romeo G, et al. Utility of intraoperative neuromonitoring in detecting recurrent nerve’s anatomical anomalies during thyroidectomy. Endocrine 2020;70(1):194-7

13. Wojtczak B, Sutkowski K, Kaliszewski K, et al. Experience with intraoperative neuromonitoring of the recurrent laryngeal nerve improves surgical skills and outcomes of non-monitored thyroidectomy. Langenbecks Arch Surg 2017;402(4):709-17

14. Wojtczak B, Sutkowski K, Kaliszewski K, et al. Thyroid reoperation using intraoperative neuromonitoring. Endocrine 2017;58(3):458-66

15. Wojtczak B, Kaliszewski K, Sutkowski K, et al. The learning curve for intraoperative neuromonitoring of the recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery. Langenbecks Arch Surg 2017;402(4):701-8

16. Schneider R, Machens A, Lorenz K, et al. Intraoperative nerve monitoring in thyroid surgery-shifting current paradigms. Gland Surg 2020;9(Suppl 2):S120-8

17. Deniwar A, Bhatia P, Kandil E. Electrophysiological neuromonitoring of the laryngeal nerves in thyroid and parathyroid surgery: a review. World J Exp Med 2015;5(2):120-3

18. Barczyński M, Konturek A, Cichoń S. Randomized clinical trial of visualization versus neuromonitoring of recurrent laryngeal nerves during thyroidectomy. Br J Surg 2009;96(3): 240-6

19. Lynch J, Parameswaran R. Management of unilateral recurrent laryngeal nerve injury after thyroid surgery: a review. Head Neck 2017;39(7):1470-8

20. Barczyński M, Konturek A, Stopa M et al. Clinical value of intraoperative neuromonitoring of the recurrent laryngeal nerves in improving outcomes of surgery for well-differentiated thyroid cancer. Pol Przegl Chir 2011;83(4):196-203

21. Serpell JW, Yeung MJ, Grodski S. The motor fibers of the recurrent laryngeal nerve are located in the anterior extralaryngeal branch. Ann Surg 2009;249(4):648-52

22. Lorenz K, Raffaeli M, Barczyński M, et al. Volume, outcomes and quality standards in thyroid surgery: an evidence-based analysis – European Society of Endocrine Surgeons (ESES) positional statement. Langenbecks Arch Surg 2020;405(4):401-25

23. Zhang D, Pino A, Caruso E, et al. Neural monitoring in thyroid surgery is here to stay. Gland Surg 2020;9(Suppl 1):S43-6

Do góry