dr hab. n. med. Piotr Hogendorf, prof. UM

prof. dr hab. n. med. Janusz Strzelczyk

dr hab. n. med. Adam Durczyński, prof. UM

Epidemiologia urazów dróg żółciowych

Do urazu dróg żółciowych dochodzi najczęściej podczas operacji z powodu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego w trybie ostrodyżurowym. Należy pamiętać, że uszkodzenie dróg żółciowych może zdarzyć się również w trakcie innych operacji, niezwiązanych z drogami żółciowymi. Klasyczna triada czynników ryzyka opisywana w piśmiennictwie anglosaskim jako 3D (dangerous anatomy, dangerous pathology, dangerous surgeon) to: niebezpieczna anatomia, niebezpieczna patologia i niebezpieczny chirurg. Jeżeli czynniki te występują łącznie, istotnie wzrasta ryzyko uszkodzenia dróg żółciowych. Trzeba również podkreślić, że nawet świetnemu chirurgowi o godz. 3 nad ranem, po kilkunastu godzinach ciężkiego dyżuru, może to się przydarzyć i może on niezasłużenie zyskać przydomek „niebezpieczny”.

W ciągu ostatnich lat częstość śródoperacyjnych urazów dróg żółciowych pozostaje na podobnym poziomie – w przypadku cholecystektomii wykonywanej na otwarto wynosi 0,1-0,2%, a w przypadku operacji laparoskopowej 0,2-1,5%^1-4.

Co ciekawe, według ostatnio opublikowanej metaanalizy obejmującej 14 badań i 2406 chorych dotyczącej pozwów sądowych składanych przez pacjentów, u których doszło do urazu dróg żółciowych, lub ich rodziny najczęściej zgłaszaną skargą zakończoną niekorzystnym dla chirurga werdyktem sądu było niewłaściwe postępowanie pooperacyjne po urazie dróg żółciowych (średnio aż 69,3%), a dopiero potem zarzuty dotyczące niewłaściwej kwalifikacji do operacji i błędów podczas pierwotnego zabiegu (odpowiednio 39,7% i 21,39%)⁵.

Pokazuje to, jak ważne jest odpowiednie postępowanie pooperacyjne w przypadku podejrzenia urazu dróg żółciowych, przede wszystkim dla bezpieczeństwa chorego, ale również dla operującego go chirurga.

Klasyfikacja uszkodzeń dróg żółciowych

Rycina 1. Klasyfikacja urazów dróg żółciowych według Strasberga (A-E) z podklasyfikacją według Bismutha (E)

Klasyczna klasyfikacja uszkodzeń dróg żółciowych stworzona przez Bismutha to 5-punktowa skala obejmująca urazy powstałe w przebiegu otwartej cholecystektomii. We wprowadzonej później klasyfikacji Strasberga uwzględniono najczęstsze uszkodzenia podczas operacji laparoskopowych uszeregowane od A do E, z czego A-D to łagodniejsze urazy dróg żółciowych, a jako uzupełnienie do opisu najcięższych uszkodzeń (E) wykorzystano podział Bismutha (ryc. 1)⁶. 

Obie te skale nie uwzględniają kilku ważnych czynników, takich jak czas od urazu oraz dodatkowe uszkodzenie naczyń współistniejące z naruszeniem ciągłości dróg żółciowych czy wywołane tym zakażenie. W przypadku rozległych urazów dróg żółciowych wikłających uszkodzenie naczyniowe oraz oparzenia termiczne struktur wnęki bardziej zasadne wydaje się stosowanie skali ATOM (anatomic, time of detection, mechanisms) zaproponowanej przez Fingerhuta i wsp. w 2013 roku⁷.

Sposoby rekonstrukcji dróg żółciowych

Tylko około 25% urazów dróg żółciowych jest wykrywanych podczas pierwotnej operacji. W takiej sytuacji decyzja co do jednoczesnego wykonania zabiegu naprawczego zależy od możliwości i umiejętności operatora. W przypadku uszkodzenia dróg żółciowych przez osobę niebędącą doświadczonym chirurgiem hepatobiliarnym szanse na dobrą rekonstrukcję są niewielkie – według pracy Stewart z 2009 roku wynoszą około 20,9% w porównaniu z 90,5%, gdy zabieg wykonuje chirurg mający doświadczenie w tym zakresie⁸. Podobne wyniki opublikowali Lillemoe i wsp. w 2000 roku – jeżeli uraz zaopatrywano w ośrodku referencyjnym, dobry efekt naprawy osiągnięto nawet u 98% chorych⁹. Gdy nie ma możliwości wezwania chirurga doświadczonego w leczeniu urazów dróg żółciowych, właściwym postępowaniem jest niewykonywanie konwersji, a tylko odpowiedni drenaż dróg żółciowych oraz drenaż okolicy operowanej zapobiegający zbieraniu się żółci w jamie brzusznej i skontaktowanie się z ośrodkiem referencyjnym w celu ustalenia dalszego sposobu oraz czasu leczenia urazu¹⁰. Konwersja, a zwłaszcza rodzaj wykonywanego cięcia (czasem wciąż niestety wykonywane jest cięcie przezprostne), znacząco utrudnia późniejszy zabieg naprawczy. Często odroczenie zabiegu rekonstrukcyjnego o ponad 6 tygodni pozwala na ustąpienie stanu zapalnego i lepszą wizualizację operowanej okolicy w przypadku zabiegu rekonstrukcyjnego. Taką strategię postępowania sugeruje większość światowych ekspertów w chirurgii hepatobiliarnej. W tym czasie kluczową rolę odgrywają leczenie stanu zapalnego oraz kontrola zakażenia, a także właściwe odżywianie chorego.

W sytuacji współistniejących z urazem dróg żółciowych uszkodzeń naczyń najważniejsze jest opanowanie krwawienia. Wtedy konwersja nierzadko jest jedynym sposobem kontroli hemostazy, chyba że chirurg ma odpowiednie doświadczenie w laparoskopowym zaopatrywaniu uszkodzeń naczyń.

Uszkodzenia tętnic czy gałęzi żyły wrotnej stanowią wskazanie do przekazania chorego do ośrodka o wyższym stopniu referencyjności lub do wezwania na miejsce doświadczonego chirurga hepatobiliarnego¹¹.

Uszkodzenia tego typu zdarzają się na szczęście stosunkowo rzadko – według Deziela i wsp. stanowią 0,25% wszystkich urazów podczas cholecystektomii. Należy podkreślić, że autorzy tej pracy wzięli pod uwagę wszystkie uszkodzenia naczyń, w tym: aorty, naczyń krezkowych i żyły głównej dolnej, np. podczas wprowadzania trokarów. Trudno jednoznacznie określić rzeczywistą skalę problemu uszkodzeń naczyń więzadła wątrobowo-dwunastniczego, gdyż badanie Deziela i wsp. opierało się na kwestionariuszu, w którym odsetek odpowiedzi wśród ankietowanych szpitali amerykańskich był rzędu 40%¹². W Polsce na podstawie obser­wacji Durowicza i wsp. częstość uszkodzeń naczyń współistniejących z urazem dróg żółciowych wynosi około 20%¹³.