Uszkodzenie w przebiegu przecięcia i zaklipsowania najczęściej prawej tętnicy wątrobowej zwykle nie wiąże się ze zwiększeniem śmiertelności¹⁴, ponieważ dość szybko rozwija się krążenie oboczne od strony nieuszkodzonych naczyń i ukrwienie normalizuje się zwykle około 4 doby od uszkodzenia¹⁵.

Rozległe urazy dróg żółciowych z uszkodzeniem naczyń, zwłaszcza z urazem termicznym okolicy wnęki, mogą nawet stanowić wskazanie do przeszczepienia wątroby¹⁶.

Do najważniejszych zasad rekonstrukcji dróg żółciowych należą:

• kontrola zakażenia (właściwy drenaż wycieku żółci, drenaż zbiorników płynowych pod kontrolą ultrasonografii [USG], szerokowidmowa, a później celowana antybiotykoterapia)
• odżywienie chorego i wyrównanie zaburzeń krzepnięcia
• ocena uszkodzenia (rezonans magnetyczny dróg żółciowych [cholangiografia metodą rezonansu magnetycznego], cholangiografia, przezskórny, przezwątrobowy drenaż dróg żółciowych [PTC – percutaneous transhepatic cholangiography], endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna [ERCP – endoscopic retrograde cholangiopancreatography], tomografia komputerowa [TK])
• plan rekonstrukcji.

Rycina 2. Zespolenie przewodowo-jelitowe z izolowaną pętlą jelita cienkiego (Roux-en-Y)

Rycina 3. Zespolenie przewodowo-jelitowe z izolowaną pętlą jelita cienkiego (Roux) na drenie przezskórnym, przezwątrobowym (PTC)

Najczęściej stosowana technika rekonstrukcji to hepaticojejunostomia na pętli Roux-en-Y (ryc. 2), która jest preferowana szczególnie w przypadku uszkodzeń pełnego obwodu przewodu żółciowego wspólnego (PŻW). Stosuje się pojedyncze szwy wchłanialne 4-0/5-0. Jeżeli jednak założono wcześniej PTC, zaleca się rekonstrukcję na PTC oraz dobry drenaż okolicy miejsca zespolenia (ryc. 3).   

Należy unikać zespolenia przewodowo-dwunastniczego, ponieważ indukowane przez takie zespolenie nawracające zapalenia dróg żółciowych zwiększają istotnie ryzyko wystąpienia raka dróg żółciowych w przyszłości oraz znacznie pogarszają komfort życia chorych po takich zabiegach w stosunku do pacjentów po wykonaniu zespolenia na pętli Roux-en-Y. Zespolenie tego typu można wykonywać jedynie w wyjątkowych sytuacjach, gdy operujemy osobę starszą, u której prawdopodobieństwo rozwoju raka jest małe ze względu na krótki spodziewany okres przeżycia¹⁷.

Rzadko wykonuje się również zespolenie koniec do końca na drenie Kehra (ryzyko zwężenia), na drenie założonym podczas PTC, a ostatnio opisywane są wykonywane w przypadku niewielkich pełnościennych uszkodzeń przewodu żółciowego rekonstrukcje typu fish mouth shaped (koniec do końca) albo zabiegi naprawcze z wykorzystaniem łaty z kikuta przewodu pęcherzykowego (stosowane z dobrym skutkiem zamiast tzw. serosal patch z użyciem pętli Roux-en-Y).

Rycina 4. Zespolenie koniec do końca przewodu żółciowego wspólnego metodą fish mouth według Ma i wsp.

Rycina 5. Zespolenie koniec do końca w przypadku ubytku przewodu żółciowego wspólnego z użyciem łaty z kikuta przewodu pęcherzykowego (metoda własna autorów)

Większe ryzyko zwężenia dróg żółciowych wiąże się z oparzeniem elektrokoagulacją podczas pierwotnej operacji. W takiej sytuacji wskazane jest zespolenie na pętli Roux-en-Y z wycięciem oparzonych lub zmienionych martwiczo tkanek. W przypadku niewielkiego ubytku PŻW (E2 według Bismutha) wskutek uszkodzenia nożyczkami bez urazu termicznego kikutów autorzy zalecają zespolenie koniec do końca szwami pojedynczymi 5-0 techniką plastyki fish mouth (ryc. 4)¹⁸ lub z wykorzystaniem rozciętego kikuta przewodu pęcherzykowego (takie postępowanie preferują autorzy niniejszego artykułu [ryc. 5]).   

Rycina 6. Zespolenie przewodowo-jelitowe z izolowaną pętlą jelita cienkiego (Roux-en-Y) sposobem Heppa-Couinaud – szerokie zespolenie z dodatkowo rozciętym lewym przewodem wątrobowym

W przypadkach uszkodzeń typu E4 szczególnie polecane jest zespolenie z pętlą Roux-en-Y sposobem Heppa-Couinaud z przecięciem dystalnego fragmentu lewego przewodu wątrobowego, biegnącego wzdłuż w miąższu wątroby, tak by uzyskać możliwość szerokiego zespolenia. Tylko odpowiednio szerokie zespolenie zapewnia właściwy odpływ żółci z wątroby oraz zmniejsza prawdopodobieństwo zwężenia w miejscu zespolenia i poprawia wyniki odległe rekonstrukcji (ryc. 6). 

Osobnym zagadnieniem jest odpowiednia długość pętli Roux-en-Y. Obecnie uważa się, że nie powinna ona być krótsza niż 50-60 cm¹³.

Małe urazy typu A-D według klasyfikacji Strasberga w wielu sytuacjach udaje się zaopatrzyć podczas ERCP¹⁹, a w przypadku dużego wycieku – najczęściej z uszkodzonego prawego tylnego przewodu sektoralnego – można taki uraz zrekonstruować później. W przypadku niewielkiego uszkodzenia typu D według podziału Strasberga założenie protezy samorozprężalnej powlekanej często jest jedynym sposobem leczenia tego typu urazu¹⁹. Protezę tę usuwa się zwykle po upływie mniej więcej 6 tygodni²⁰.

Ciekawym sposobem rekonstrukcji dróg żółciowych może być zaproponowane przez Hamadę i wsp. drukowanie w technologii biodruku 3D tubularnych struktur – protez wszywanych w ubytek przewodu żółciowego²¹. W przyszłości stosowanie biostentów może pomóc w ograniczeniu przecieków żółci po rekonstrukcjach dróg żółciowych²².

Odległe wyniki rekonstrukcji

Osobnym zagadnieniem jest jakość życia po operacjach naprawczych z powodu urazu dróg żółciowych, która jest znacząco gorsza u pacjentów po tych zabiegach niż w grupie chorych po cholecystektomii bez takiego uszkodzenia²³.

Nawet właściwie przeprowadzona rekonstrukcja dróg żółciowych może wikłać się nawracającymi zapaleniami dróg żółciowych. Częste epizody cholangitis mogą się wiązać ze zwężeniem w obrębie zespolenia lub występowaniem kamicy w wewnątrzwątrobowych drogach żółciowych. Istotne jest stałe monitorowanie chorych po zabiegach rekonstrukcyjnych, tj. wykonywanie oznaczeń aminotransferaz oraz markerów biochemicznych cholestazy – początkowo co 3 miesiące, a następnie co pół roku. Zwężenia w obrębie miejsca rekonstrukcji pojawiają się najczęściej w ciągu roku po zabiegu²⁴. Właściwa kontrola pozwala na ewentualne endoskopowe poszerzenie zwężenia zespolenia lub odpowiednio wczesne wykonanie jego rewizji. Prawidłowa technika zespoleń oraz właściwy nadzór po zabiegu umożliwiają uzyskanie dobrych efektów odległych po rekonstrukcji nawet u 90% chorych^8,9,13.