Procedura clockwise opiera się na 5 krokach^16,17:

1. Mobilizacja zagięcia śledzionowego okrężnicy oraz proksymalnego odcinka zstępnicy wzdłuż linii Toldta w celu uwidocznienia dystalnej części trzustki oraz powięzi Geroty

Rycina 2. Otwarcie torby sieciowej – przecięcie więzadła żołądkowo-okrężniczego za pomocą noża harmonicznego pozwala uzyskać szeroki dostęp do trzustki

Na tym etapie operacji trzeba także wypreparować i przeciąć naczynia żołądkowe krótkie oraz więzadło żołądkowo-okrężnicze (od boku do części przyśrodkowej) w celu zmobilizowania żołądka, co pozwala uzyskać szeroki dostęp do torby sieciowej (ryc. 2). Należy zwrócić szczególną uwagę na warstwę, w której się poruszamy (wejście za nerkę), bądź niedostateczne zmobilizowanie okrężnicy i/lub żołądka, co utrudnia dostęp do trzustki. Po wykonaniu tego kroku, przy prawidłowym ułożeniu pacjenta, zagięcie śledzionowe okrężnicy grawitacyjnie przemieści się ku prawej flance jamy brzusznej pacjenta i odsłoni miąższ trzustki.

2. Preparowanie wzdłuż dolnego brzegu trzustki

Rycina 3. Odpreparowanie miąższu trzustki od przestrzeni zaotrzewnowej w celu jej przecięcia, które najczęściej wykonujemy za pomocą staplera liniowego

Prawidłowo wykonany krok pierwszy pozwala dobrze uwidocznić dolny brzeg trzustki. Przemieszczając się przyśrodkowo wzdłuż trzonu trzustki, należy zidentyfikować więzadło Treitza, żyłę krezkową dolną (IMV – inferior mesenteric vein) oraz dwunastnicę. W zależności od lokalizacji guza oraz miejsca, gdzie IMV uchodzi do spływu wrotnego, konieczne może być jej podwiązanie. Na tym etapie operacji guz jest zwykle dobrze widoczny, a margines potencjalnej resekcji można potwierdzić za pomocą śródoperacyjnego USG. Następnie należy odpreparować miąższ trzustki od przestrzeni zaotrzewnowej w miejscu jego przecięcia (ryc. 3). Istotne w tym kroku jest szerokie zmobilizowanie żołądka w celu uwidocznienia górnego brzegu trzustki.

3. Przecięcie miąższu trzustki i naczyń śledzionowych

Jeśli przecięcie miąższu trzustki wykonuje się na lewo od pnia trzewnego, to naczynia śledzionowe zwykle przecina się en bloc z miąższem trzustki za pomocą staplera. W przypadku resekcji na lewo od pnia trzewnego należy oddzielnie wypreparować i podwiązać naczynia śledzionowe po przecięciu miąższu trzustki. Do przecięcia trzustki zwykle używa się staplera liniowego w rozmiarze 60 mm (ręcznego lub automatycznego). Wysokość zszywek zależy od grubości narządu, jednak zwykle wybiera się te wysokości 4,8 mm. Po zamknięciu staplera należy odczekać 15-20 s w celu odpowiedniej kompresji tkanek. Etap zakładania i zamykania staplera trwa zwykle 3-5 min. W przypadku posługiwania się staplerem ręcznym należy zwrócić szczególną uwagę na zminimalizowanie jego ruchów przy zamykaniu.

4. Preparowanie tkanek wzdłuż górnego brzegu trzustki

Podciągając kikut trzustki grasperem, należy odpreparować narząd w płaszczyźnie między jego tylną powierzchnią a powięzią przednerkową.

5. Mobilizacja śledziony oraz umieszczenie preparatu w worku

Preparat usuwa się poprzez poszerzenie cięcia w okolicy pępka. Śledziona może zostać rozkawałkowana, aby umożliwić wyjęcie preparatu przez niewielki otwór. Zwykle udaje się usunąć preparat przez cięcie szerokości około 4 cm (jeśli guz nie przekracza tego wymiaru). Ważne, żeby nie uszkodzić utkania trzustki, marginesu resekcji oraz guza.

Radykalna proksymalno-dystalna modułowa pankreatosplenektomia

W 2003 roku opisana została metoda radykalnej proksymalno-dystalnej modułowej pankreatosplenektomii (RAMPS – radical antegrade modular pancreatosplenectomy), której celami było poprawienie wyników leczenia poprzez uzyskanie odpowiedniego marginesu resekcji chirurgicznej w tylnej płaszczyźnie oraz szeroka limfadenektomia¹⁸.

Rycina 4. Wypreparowanie tętnicy śledzionowej w jej proksymalnym odcinku (przy odejściu od pnia trzewnego) wykonywane w przypadku guzów zlokalizowanych w trzonie trzustki

Rycina 5. Wypreparowanie tętnicy śledzionowej w jej dystalnym odcinku (na wysokości trzonu trzustki) wykonywane w przypadku guzów zlokalizowanych w ogonie trzustki

Pierwszy etap operacji RAMPS polega na wypreparowaniu i przecięciu trzustki na wysokości jej cieśni. Resekcję narządu wykonuje się w kierunku dystalnym, a płaszczyzna resekcji jest określana na podstawie rozmiaru i lokalizacji guza. W przypadku zmian zlokalizowanych przyśrodkowo, bliżej przedniej powierzchni trzustki, ograniczonych do jej miąższu, autorzy sugerują resekcję w płaszczyźnie do przodu od lewego nadnercza z jego zaoszczędzeniem (ryc. 4, 5). W przypadku zmian zlokalizowanych bardziej dystalnie, bliżej tylnej powierzchni trzustki lub przekraczających jej granicę (penetrujących w stronę nadnercza), zaleca się wykonanie resekcji w tylnej płaszczyźnie obejmującej lewe nadnercze, tłuszcz zaotrzewnowy oraz powięź Geroty¹⁸.

Choć pierwotnie technika RAMPS opisywana była jako metoda otwartej resekcji trzustki, to dość szybko została zaadaptowana do laparoskopii i chirurgii robotowej^19-21. Na podstawie dostępnych wyników metaanaliz stwierdzono, że zabiegi RAMPS wykonywane laparoskopowo w pewnych kwestiach przeważają nad operacjami otwartymi (mniejsza utrata krwi, krótszy czas do rozpoczęcia żywienia drogą doustną), jednak nie wykazano istotnej statystycznie różnicy między tymi technikami pod względem czasu trwania operacji, częstości powikłań (w tym występowania przetoki trzustkowej), infekcji rany pooperacyjnej, częstości reoperacji, długości hospitalizacji, odsetka resekcji R0 oraz śmiertelności okołooperacyjnej. Co jednak istotne, w przypadku laparoskopowych RAMPS stwierdzono mniejszą liczbę wycinanych węzłów chłonnych^20,21. Omawiane metaanalizy opierają się jednak na badaniach nierandomizowanych.

Na podstawie metaanaliz porównujących wyniki dystalnej pankreatektomii przeprowadzonej metodą RAMPS z operacją wykonaną technikami standardowymi wykazano większy odsetek resekcji R0 oraz większą liczbę resekowanych węzłów chłonnych w grupie pacjentów poddanych RAMPS²², co poprawia przeżywalność wolną od choroby, jednak nie ma istotnego wpływu na przeżycie całkowite pacjentów w tej grupie²³.