lek. Wojciech Ciesielski

prof. dr hab. n. med. Adam Durczyński

dr hab. n. med. Piotr Hogendorf, prof. UM

prof. dr hab. n. med. Janusz Strzelczyk

Choć temat laparoskopowej dystalnej resekcji trzustki pojawił się pierwszy raz w piśmiennictwie w 1996 roku, to nadal cieszy się niesłabnącym zainteresowaniem badaczy z całego świata¹. Tylko w pierwszym kwartale tego roku w bazie piśmiennictwa PubMed pojawiło się ponad 40 publikacji pod hasłem „laparoscopic distal pancreatectomy”.

Jeszcze do niedawna dyskusja w świecie chirurgicznym skupiała się na przewadze metod minimalnie inwazyjnych (MIDP – minimally invasive distal pancreatectomy) nad chirurgią otwartą. Wyniki wieloośrodkowego, randomizowanego badania LEOPARD z zaślepieniem próby wskazują na wyższość MIDP u pacjentów z rakiem trzustki (PDAC – pancreatic ductal adenocarcinoma) w zakresie skrócenia czasu powrotu do pełnej sprawności, poprawy jakości życia oraz zmniejszenia częstości występowania opóźnionego opróżniania żołądka². Wśród badaczy pojawiły się jednak wątpliwości dotyczące wyników onkologicznych uzyskiwanych u chorych leczonych MIDP w przypadku PDAC w kontekście częstości resekcji R0, zakresu resekcji powięzi Geroty oraz zakresu limfadenektomii³. Nad tym problemem pochyliło się m.in. European Consortium on Minimally Invasive Pancreatic Surgery (E-MIPS). To organizacja założona w 2016 roku, której celem jest prowadzenie międzynarodowych badań dotyczących bezpiecznego wdrażania małoinwazyjnych operacji trzustki. Obecnie E-MIPS zrzesza 146 ośrodków z 23 krajów w całej Europie. Trwa właśnie randomizowane, międzynarodowe badanie DIPLOMA, które ma na celu porównanie wyników leczenia onkologicznego w grupie pacjentów poddawanych MIDP z uzyskanymi u chorych leczonych metodą chirurgii otwartej pod względem odsetka mikroskopowo radykalnych resekcji PDAC⁴. W ośrodkach zrzeszonych w E-MIPS w 2019 roku 56% dystalnych resekcji trzustki (558 pacjentów) wykonano technikami minimalnie inwazyjnymi – w 71,9% przypadków była to laparoskopia. Konwersję do metody otwartej odnotowano w 10,9% operacji, a 90-dniowa śmiertelność u pacjentów poddanych MIDP wynosiła 1,1%⁵.

W ostatnich latach uwaga badaczy skupia się na porównaniu wyników leczenia PDAC za pomocą poszczególnych technik operacyjnych z grupy MIDP – metody laparoskopowej oraz robotowej. Wskazano, że operacje wykonywane z użyciem robota cechują się porównywalną całkowitą przeżywalnością pacjentów, skutecznością w zakresie resekcji R0, mniejszym odsetkiem konwersji do metody otwartej oraz skuteczniejszą limfadenektomią w porównaniu z zabiegami laparoskopowymi. Na niekorzyść chirurgii robotowej przemawiają jej mniejsza dostępność, wyższy koszt i dłuższy czas trwania operacji. W niektórych badaniach stwierdzono także większą częstość występowania powikłań oraz dłuższy czas hospitalizacji pacjentów operowanych za pomocą robota. Co istotne, operacje robotowe prawdopodobnie cechuje krótsza krzywa uczenia w porównaniu z procedurami laparoskopowymi. Autorzy publikacji zgadzają się, że potrzebne są silne dowody oparte na dobrej jakości prospektywnych, randomizowanych badaniach, żeby jednoznacznie określić rolę chirurgii robotowej w dystalnej resekcji trzustki^6-12.

Kwalifikacja do operacji

Najczęstszym wskazaniem do dystalnej resekcji trzustki jest zmiana ogniskowa trzonu i/lub ogona trzustki. Według szacunków American Cancer Society w 2023 roku w Stanach Zjednoczonych na raka trzustki zachoruje około 64 000 osób, a 50 500 chorych umrze na ten nowotwór. Śmierć z powodu PDAC stanowi 7% wszystkich zgonów związanych z nowotworami złośliwymi w Stanach Zjednoczonych¹³. Stale rosnąca zachorowalność na raka trzustki nadal idzie w parze z rozpoznaniem w zaawansowanym stadium choroby oraz 5-letnią przeżywalnością na poziomie około 5%¹⁴.

Guzy zlokalizowane w trzonie trzustki, które stanowią 30-40% wszystkich zmian ogniskowych tego narządu, często diagnozowane są w stadium bardziej zaawansowanym niż zmiany w głowie trzustki, ponieważ dłużej pozostają bezobjawowe. Pierwszym objawem guzów zlokalizowanych w głowie trzustki jest często bezbólowa żółtaczka, a zmiany w dystalnych częściach narządu powodują zwykle niespecyficzne dolegliwości pod postacią bólu okolicy lędźwiowej. Rak gruczołowy stanowi 90% nowotworów złośliwych trzustki, reszta to głównie nowotwory neuroendokrynne, wywodzące się z komórek wewnątrzwydzielniczych trzustki (około 5%), oraz zmiany o innej etiologii. Leczeniem z wyboru jest resekcja chirurgiczna¹⁵.

W anglojęzycznym piśmiennictwie często używane jest określenie „resekcja lewostronna” (left-sided resection), które odnosi się do zakresu wycinanego narządu względem żyły krezkowej górnej (SMV – superior mesenteric vein). Zmiany ogniskowe trzustki zlokalizowane na prawo od SMV to guzy głowy trzustki kwalifikowane do pankreatoduodenektomii, a zmiany umiejscowione na lewo od SMV kwalifikują się do dystalnej resekcji trzustki. Problem stanowią guzy położone w cieśni trzustki (na wysokości SMV) – zależnie od rozmiaru i kierunku naciekania zmiany wykonuje się: pankreatoduodenektomię rozszerzoną na lewą stronę SMV, dystalną resekcję trzustki rozszerzoną na prawą stronę lub całkowitą pankreatektomię. W trudnych przypadkach decyzję o zakresie resekcji chirurgicznej zwykle podejmuje się w trakcie operacji na podstawie dokładnej oceny stanu miejscowego. Trzeba zawsze pamiętać o skrupulatnej, śródoperacyjnej ocenie pod kątem rozsiewu choroby nowotworowej do otrzewnej, wątroby lub odległych węzłów chłonnych, a w razie stwierdzenia cech rozsiewu należy odstąpić od operacji resekcyjnej i wykonać biopsję guza w celu kwalifikacji do dalszego leczenia onkologicznego¹⁵.

Rycina 1. Staranna limfadenektomia węzłów chłonnych grupy 11 i 18

Operacje resekcyjne w przypadku raka trzustki obejmują wycięcie zmiany ogniskowej z odpowiednim marginesem zdrowych tkanek (resekcja R0) oraz wycięcie regionalnych węzłów chłonnych (ryc. 1). W przypadku dystalnej resekcji trzustki z powodu PDAC wskazane jest jednoczesne usunięcie śledziony, a u mniej więcej 40% chorych konieczne okazuje się wycięcie en bloc innych okolicznych narządów, takich jak np.: nadnercze, żołądek czy jelito grube. Operacje resekcyjne trzustki powinny być przeprowadzane w ośrodkach referencyjnych wykonujących minimum 15-20 operacji resekcyjnych trzustki rocznie (high-volume centers), co przekłada się na lepsze wyniki leczenia w tej grupie pacjentów¹⁵.

Technika operacyjna clockwise

Laparoskopowa dystalna resekcja trzustki w porównaniu z laparoskopową pankreatoduodenektomią jest procedurą mniej skomplikowaną technicznie, ze zdecydowanie krótszą krzywą uczenia się, co zwiększa szanse na jej szerokie zastosowanie w różnych rejonach świata. Dotychczas opisano wiele technik MIDP, m.in.: laparoskopię, operacje robotowe, zabiegi wykonywane z dostępu z pojedynczego portu (SILS – single incision laparoscopic surgery) oraz MIDP z ręczną asystą (HALS – hand-assisted laparoscopic surgery). Jedną z dobrze poznanych technik operacyjnych jest tzw. resekcja zgodna z ruchem wskazówek zegara (clockwise approach). Została ona po raz pierwszy zaprezentowana w 2002 roku przez Horacia J. Asbuna z Mayo Clinic (Floryda, USA) i szybko zaadaptowana do minimalnie inwazyjnej chirurgii trzustki¹⁶.

Podczas operacji metodą clockwise pacjenta układa się na prawym boku (pod kątem 15-30°), nogami w dół (w pozycji przeciwnej do Trendelenburga). Takie ustawienie pozwala uzyskać dobry dostęp do lewego górnego kwadranta jamy brzusznej. Chory musi być dobrze zabezpieczony, ponieważ w trakcie operacji może zajść konieczność zmiany pozycji stołu, np. w celu ułożenia pacjenta na plecach. Operator stoi po prawej stronie chorego, a dostęp do jamy brzusznej uzyskuje się z użyciem 4 trokarów:

• trokaru 10 mm wprowadzonego nad pępkiem, około 16 cm poniżej wyrostka mieczykowatego mostka
• trokaru 12 mm wprowadzonego około 8 cm na lewo w lewym śródbrzuszu
• trokaru 5 mm wprowadzonego około 2 cm poniżej łuku żebrowego w lewym nadbrzuszu
• trokaru 5 mm wprowadzonego w prawym nadbrzuszu:
  • w przypadku resekcji ogona trzustki bliżej linii pośrodkowej ciała
  • w przypadku resekcji na wysokości cieśni bardziej na prawo.

Dodatkowy, piąty, trokar (5 mm) umieszczony w prawym nadbrzuszu może się okazać niezbędny w celu trakcji żołądka i/lub lewego płata wątroby.