Interwencje przezskórne u pacjentów z dostępem naczyniowym do dializ
prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Jacek Budzyński
prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Jacek Budzyński
- Interwencje przezskórne pozwalają na wytwarzanie, wspomaganie dojrzewania i utrzymanie drożności przetok tętniczo-żylnych do dializ
- Najpopularniejsze metody leczenia wewnątrznaczyniowego niewydolnych przetok tętniczo-żylnych
- Najczęstsze powikłania wytwarzania i funkcjonowania dostępu naczyniowego do dializ oraz sposoby ich zaopatrzenia
U pacjentów w schyłkowym stadium przewlekłej choroby nerek leczenie nerkozastępcze jest terapią ratującą życie. Stosowane są 3 metody leczenia nerkozastępczego: transplantacja nerki (od dawcy żywego, od dawcy zmarłego), dializa otrzewnowa oraz hemodializa, której prowadzenie wymaga dostępu naczyniowego zapewniającego przepływ krwi przez dializator na poziomie >200-300 ml/min1. Wykorzystywane są 3 metody dostępu naczyniowego do hemodializy:
- cewnik hemodializacyjny do żyły centralnej (nietunelizowany, tzw. czasowy, oraz tunelizowany, tzw. permanentny)
- przetoka tętniczo-żylna do dializ z naczyń własnych pacjenta (AVF – arteriovenous fistula)
- proteza naczyniowa (AVG – arteriovenous graft).
Wykazano, że rodzaj dostępu naczyniowego do hemodializ wpływa na przeżywalność pacjentów, która jest najdłuższa u chorych z przetoką z naczyń własnych1. Przetoki tego rodzaju wiążą się także z mniejszym odsetkiem powikłań, takich jak: zakrzepica, infekcja, zwężenie, tętniak i pseudotętniak czy zespoły podkradania.
Metody przezskórne (wewnątrznaczyniowe, endowaskularne) wykorzystywane są w celu:
- wytworzenia przetok tętniczo-żylnych do dializ (amerykańska Food and Drug Administration [FDA] zarejestrowała od 2018 roku 2 systemy: Ellipsys [Avenu Medical, San Juan Capistrano, California] i WavelinQ [Becton Dickinson, Franklin Lakes, New Jersey])2,3
- wspomagania dojrzewania przetok i prewencji ich wczesnej zakrzepicy (około 15% interwencji)4
- przywrócenia i/lub utrzymania drożności przetok już wykorzystywanych do dializ (około 76% interwencji)4
- leczenia powikłań związanych z działaniem przetoki (np.: leczenie niedokrwienia dłoni w przebiegu tzw. zespołu podkradania, ograniczenie przepływu przez przetokę w przypadku rozwoju tzw. przetoki hiperkinetycznej, leczenie nadciśnienia żylnego i płucnego i/lub wystąpienia, zaostrzenia niewydolności prawej komory serca, leczenie tętniaków i pseudotętniaków, usuwanie wrośniętych cewników permanentnych) (1-8% interwencji)
- zamykania przetok u pacjentów, u których nie są już one potrzebne, np. u osoby po skutecznej transplantacji nerek można wykonać embolizację zespolenia coilami.
Ze względu na rosnący odsetek chorych z trudnym dostępem naczyniowym, wydłużanie przeżycia pacjentów dializowanych, włączanie do programu przewlekłych dializ coraz starszych pacjentów z coraz liczniejszą współchorobowością zapotrzebowanie na zabiegi małoinwazyjne w celu przedłużania żywotności dostępu naczyniowego będzie wzrastało.
Wytwarzanie przetok tętniczo-żylnych do dializ
W 2018 roku FDA zaakceptowała wykorzystanie 2 urządzeń do przezskórnego wytwarzania przetok tętniczo-żylnych do dializ: Ellipsys i WavelinQ. Ich zastosowanie jest uwarunkowane wieloma czynnikami klinicznymi i anatomicznymi3.
Hemodializa u chorego ze schyłkową niewydolnością nerek jest zabiegiem ratującym życie. Dostęp naczyniowy do hemodializy przez przetokę tętniczo-żylną z naczyń własnych pacjenta jest bezpieczniejszy dla pacjenta i związany z dłuższym przeżyciem. Zabiegi wewnątrznaczyniowe pozwalają na: wytworzenie przetoki tętniczo-żylnej, wspomaganie jej dojrzewania, leczenie jej zakrzepicy, stopniowo narastającej dysfunkcji przetoki oraz powikłań związanych z jej funkcjonowaniem (takich jak przetoka hiperkinetyczna, zespół podkradania dłoni). Warunkami właściwej kwalifikacji pacjenta do zabiegu wewnątrznaczyniowego są: ścisła współpraca nefrologa z lekarzem wykonującym zabieg, odpowiedni nadzór i wzajemne zrozumienie między nimi.
Obecnie najbardziej upowszechniana jest procedura z użyciem systemu Ellipsys ze względu na krótszy czas jej trwania (20-25 min), brak ekspozycji pacjenta na promieniowanie rentgenowskie (zabieg pod kontrolą ultrasonografii [USG]) oraz lepsze wyniki odległe zabiegów wykonywanych tą metodą2,3,5. Pod kontrolą USG wykonuje się nakłucie najpierw żyły odpromieniowej, odłokciowej lub ich połączenia w dole łokciowym, a potem, kontynuując ruch igłą w głąb dołu łokciowego, dokonuje się nakłucia tętnicy promieniowej. Przez igłę wprowadza się prowadnik, a po prowadniku specjalne urządzenie powiększające i koagulujące miejsce połączenia naczyń, tworząc zespolenie tętniczo-żylne przetoki. U części pacjentów zabiegi te wymagają wykonywania wewnątrznaczyniowych procedur uzupełniających (np. poszerzania zespolenia, angioplastyki zwężeń naczyń żylnych, embolizacji dużych kolaterali) dla poprawy funkcjonowania przetoki.
Zabieg z wykorzystaniem urządzenia WavelinQ jest bardziej skomplikowany. Wymaga wprowadzenia koszulek naczyniowych 6F do tętnicy i żyły promieniowej, następnie specjalnych cewników do obu naczyń, połączenia cewników za pomocą magnesów przez ściany naczyń, wypalenia otworu między nimi, embolizacji coilami dużych odgałęzień żylnych.
W metaanalizie Bontinisa i wsp.5 przeprowadzonej na kohorcie 1863 pacjentów wykazano lepszą skuteczność przezskórnego niż chirurgicznego wytwarzania przetok tętniczo-żylnych do dializ. Uzyskano następujące wyniki dla zabiegów przezskórnych w rocznej obserwacji: sukces techniczny 97-100%, średni czas dojrzewania przetok 58-146 dni, czas między wytworzeniem przetoki a usunięciem cewnika permanentnego 50-146 dni, drożność pierwotna po 12 miesiącach 54%, drożność wtórna 81,3% i 92,1% odpowiednio dla WavelinQ i Ellipsys, odsetek przetok nadających się do nakłucia i prowadzenia dializy 79,9%, odsetek przetok nienadających się do prowadzenia hemodializ 15,58% (odpowiednio 32,4% vs 11,13% dla WavelinQ i Ellipsys)3,5. Dla porównania w badaniu Dialysis Access Consortium (DAC) po 4 miesiącach od zabiegu chirurgicznego wytworzenia przetoki tętniczo-żylnej do dializ 60% z nich nie nadawało się do nakłucia i prowadzenia hemodializy. Tak wysoka efektywność kliniczna zabiegów przezskórnych wynika z ich małoinwazyjnego charakteru, a szczególnie z: braku rany pooperacyjnej, mniejszego ryzyka zakażeń, mniejszego okołozabiegowego urazu naczyń, głównie w związku z brakiem potrzeby ich klemowania podczas wytwarzania zespolenia tętniczo-żylnego1,6. Zabiegi przezskórne wymagały jednak nieco większej, ale nieistotnej statystycznie, liczby procedur wewnątrznaczyniowych (76% vs 53%) wspomagających dojrzewanie przetoki (takich jak: angioplastyka, embolizacja, podwiązanie kolaterali)6. Mimo to przezskórne wytworzenie przetoki w porównaniu z zabiegiem chirurgicznym wiązało się z krótszym o 68% czasem dojrzewania przetoki (Flex Study)1-6. W Polsce przeprowadzenie skutecznej operacji z wykorzystaniem WavelinQ ogłosił w 2022 roku ośrodek warszawski (https://www.wum.edu.pl/node/17026).
Wspomaganie dojrzewania przetok tętniczo-żylnych do dializ
Wykonywanie przetok tętniczo-żylnych, szczególnie dystalnych, promieniowo-odpromieniowych, jest w Polsce zabiegiem trudno dostępnym (średni czas oczekiwania wynosi 4-6 miesięcy). Znaczny odsetek wytwarzanych przetok ulega wczesnej zakrzepicy (przeważnie wskutek braku naczyń odpowiedniej średnicy). Ponadto część przetok drożnych >30 dni nie wykazuje cech dojrzewania i nie nadaje się do rozpoczęcia nakłuć oraz wykonywania hemodializy tą drogą. Za kryteria dojrzałości przetoki tętniczo-żylnej uznaje się:
- przepływ w ramieniu żylnym >600 ml/min
- średnicę ramienia żylnego przetoki >5 mm
- położenie ramienia żylnego przetoki <6 mm od powierzchni skóry.