Powolne narastanie dysfunkcji przetoki

Najczęściej powodem powoli narastającej dysfunkcji przetoki tętniczo-żylnej do dializ są zaburzenia odpływu krwi wynikające ze zwężenia ramienia żylnego na kończynie (60%) lub zwężenia żył centralnych (2-40%). Zwężenia te mogą być pojedyncze bądź mnogie, długie (>2 cm) albo krótkie (<2 cm). Przeważnie są skutkiem przerostu włóknisto-mięśniowego, rozplemu neointimy lub narastania włókniejącej skrzepliny. Zmiany te są zazwyczaj bardzo twarde, trudno poddają się angioplastyce i wymagają zastosowania balonów wysokociśnieniowych lub tnących¹. Zwężenie zespolenia stwierdza się mniej więcej w 20% przypadków, a upośledzenie napływu tętniczego (zwężenie tętnicy promieniowej, ramiennej, podobojczykowej) u 10-30% pacjentów.

Wskazaniem do wdrożenia leczenia wewnątrznaczyniowego w przypadku powolnego narastania dysfunkcji przetoki jest przeważnie coraz większa nieefektywność dializy pod postacią: stopniowego spadku Kt/V, osłabienia mruku przetoki, pojawienia się jej tętnienia, tworzenia się tętniaków żylnych, przedłużonego krwawienia po nakłuciu przetoki, odsysania skrzeplin przez igłę dializacyjną lub stwierdzenia istotnego zwężenia przetoki w regularnie wykonywanym badaniu USG (przyspieszenie do mniej więcej 600 cm/s w zespoleniu lub 3-krotne przyspieszenie przepływu w ramieniu żylnym w badaniu dopplerowskim, >70% zmniejszenie pola powierzchni światła naczynia, zmniejszenie objętości przepływu <300-400 ml/min, wartość wskaźnika oporowego [RI – resistance index] 0,55-0,60). Podobnie jak w przypadku ostrej zakrzepicy miejsce dostępu naczyniowego do zabiegu i jego kierunek dobiera się na podstawie wyniku badania USG. Zabieg taki można wykonać pod kontrolą USG, gdy patologia dotyczy ramienia żylnego, w przypadku zwężenia napływu do przetoki pewniej można przeprowadzić zabieg z dostępu tętniczego (np. pachwinowego). Wtedy trzeba posłużyć się środkiem kontrastowym – jodowym w ramieniu tętniczym i/lub dwutlenkiem węgla w ramieniu żylnym. Spośród korzyści z wykonywania zabiegów wewnątrznaczyniowych wymienia się: przedłużenie funkcjonalności przetoki, wydłużenie życia pacjentów, redukcję liczby suboptymalnych dializ oraz ryzyka ostrej zakrzepicy przetoki¹.

Wewnątrznaczyniowe leczenie stopniowo narastającej dysfunkcji przetoki obejmuje:

• angioplastykę balonami:
  • standardowymi (POBA – plain old balloon angioplasty)
  • uwalniającymi lek antyproliferacyjny (DEB – drug-eluting balloon), przeważnie paklitaksel^1,15
  • tnącymi (CBA – cutting balloon angioplasty; scoring balloon)^1,12,16
  • wysokociśnieniowymi (HPBA – high-pressure balloon angioplasty) i ultrawysokociśnieniowymi (UHPBA – ultra-high-pressure balloon angioplasty)^12,17
• stentowanie.

Podczas angioplastyki ważne jest zwrócenie uwagi na długość cewnika balonowego (dostępne są w wymiarach 40-180 cm) i samego balonu w zależności od miejsca dostępu i średnicy naczynia planowanego do angioplastyki. Należy podkreślić, że zwężenia ramienia żylnego przetoki, od zespolenia tętniczo-żylnego do prawego przedsionka, wymagają większych ciśnień (nawet 30 atm) podczas angioplastyki niż zwężenia w tętnicach. Trzeba przy tym jednak uważać, by nie doszło do pęknięcia balonu, gdyż taka barotrauma często indukuje proces szybko postępującego i nieodwracalnego zwężenia ramienia żylnego przetoki wskutek przerostu neointimy¹². Dobór akcesoriów zależy od: lokalizacji zwężenia (tętnica, zespolenie, żyła), jego stopnia, oporności na angioplastykę (rezydualne zwężenie; elastic recoil) oraz liczby wcześniej wykonanych zabiegów. Wobec problemów z dostępnością w Polsce balonów tnących, np. AngioSculpt, VascuTrak, Chocolate, Advance Enforcer 35 Focal-Force, podczas zabiegu można wykorzystać technikę buddy-wire, w której prowadnik wprowadzony do światła naczynia obok konwencjonalnego balonu stanowi narzędzie tnące. Zastosowanie tych metod ma na celu redukcję urazu ciśnieniowego naczynia (barotraumy) sprzyjającego restenozie.

Wykorzystanie balonów tnących wymaga specjalnych technik: powolnej inflacji (1 atm/s) do mniej więcej 6 atm, utrzymania ciśnienia w balonie przez 60-90 s (podobnie jak podczas konwencjonalnej angioplastyki), powolnej deflacji balonu, kilkukrotnego powtórzenia inflacji balonu w jednym miejscu, najlepiej z jego rotacją. W porównaniu ze standardowymi balonami użycie balonów tnących w ramieniu żylnym znamiennie zwiększało odsetek przetok niewymagających ponownych interwencji po 6 i 12 miesiącach, zarówno w przypadku AVF (odpowiednio 84% vs 70% i 55% vs 46%), jak i zespolenia protezy z żyłą (AVG) (odpowiednio 86% vs 56% i 63% vs 37%). W metaanalizie Agarwala i wsp.¹⁶ obejmującej 1034 pacjentów drożność docelowej zmiany (TLP – target lesion patency) po 6 miesiącach od CBA vs POBA wyniosła 67,2% vs 55,6%, z różnicą ryzyka (RD – risk difference) 0,12 (95% przedział ufności [CI – confidence interval] 0,05-0,19; p <0,05 i NNT [number needed to treat] = 9). W przypadku używania balonów tnących należy jednak liczyć się z większym ryzykiem perforacji naczynia i powstawania tętniaków ramienia żylnego. Po interwencji wewnątrznaczyniowej hemodializa z wykorzystaniem przetoki jest możliwa już w dniu zabiegu, o ile chory nie wymaga pozostawienia na oddziale zabiegowym i leżenia z opatrunkiem uciskowym po operacji z dostępu tętniczego, np. pachwinowego.

Balony lekowe mają swoje udokumentowane miejsce w leczeniu zwężeń tętnic wieńcowych i obwodowych. Dostępnych jest coraz więcej danych na temat ich skuteczności w leczeniu pacjentów z dysfunkcyjną przetoką tętniczo-żylną do dializ (np. Lutonix, Passeo 18-Lux, Freeway, In-Pact, Apperto)^1,15. W jednej z ostatnich metaanaliz dotyczących wykorzystania DEB u pacjentów z dysfunkcyjną przetoką¹⁵ potwierdzono ich skuteczność przejawiającą się 3,6 razy większym odsetkiem drożnych przetok po 12 miesiącach od zabiegu angioplastyki z użyciem DEB względem POBA (iloraz szans [OR – odds ratio] 3,66; 95% CI 1,32-10,14). Podobne wyniki uzyskano w innych metaanalizach badań randomizowanych i kohortowych, w których punktem końcowym było ryzyko niedrożności przetoki (odpowiednio: iloraz ryzyka [HR – hazard ratio] 0,25-0,30, 95% CI 0,08-0,77 i OR 0,10, 95% CI 0,03-0,31). W badaniach tych drożność przetok po 6 miesiącach od zabiegu angioplastyki wynosiła 70-97% dla DEB i 0-26% dla POBA. Należy pamiętać, że zastosowanie DEB wymaga: wcześniejszego przygotowania naczynia balonem standardowym, unikania dotykania balonu palcami operatora, krótkiego czasu między wprowadzeniem balonu do śluzy naczyniowej a rozprężeniem balonu (do 30 s) oraz wykonania przedłużonej angioplastyki (2 min), aby umożliwić wniknięcie leku do ściany naczynia.

Balony wysokociśnieniowe pozwalają wygenerować ciśnienie do 20 atm (np. Dorado, BARD), a ultrawysokociśnieniowe do 30-40 atm¹². Są one szczególnie przydatne w przypadku twardych zmian w ramieniu żylnym przetoki, w tym w zakresie żył centralnych (np. balony ATLAS). Zaletą tych balonów jest to, że dzięki szorstkiej powierzchni nie zmieniają położenia podczas inflacji. W porównaniu z balonami standardowymi pierwotna i wtórna drożność przetoki po 6 miesiącach od zabiegu HPBA wynosiły odpowiednio 66,4% vs 39,9% (p = 0,01) i 96,5% vs 80% (p = 0,03).

Warto pamiętać, żeby kontrolną angiografię przetoki po zabiegu angioplastyki wykonać po minimum 5 min od ostatniej deflacji balonu. Takie postępowanie pozwala na wykrycie wszystkich przypadków wczesnego, elastycznego nawrotu zwężenia (elastic recoil) stwierdzanego nawet w 60% zabiegów¹². W razie jego wystąpienia procedurę należy uzupełnić użyciem balonu wysokociśnieniowego lub tnącego albo implantacją stentu. Implantacja stentu (przeważnie stentu samorozprężalnego [SES – self-expanding stent], uwalniającego lek antyproliferacyjny [DES – drug-eluting stent] lub stentgraftu [stentu krytego]) jest też konieczna w przypadku nawracającego charakteru zwężenia mimo wcześniejszego wykonania zabiegów angioplastyki przetoki, zwłaszcza z wykorzystaniem DEB. Sytuacja taka dotyczy 30-60% chorych hemodializowanych drogą AVF i AVG, którzy wymagają kolejnych zabiegów angioplastyki balonowej ramienia żylnego przetoki co 3-6 miesięcy. Moim zdaniem, gdy zwężenie poddaje się działaniu balonu, lepiej wykonać nawet dziesiąty zabieg angioplastyki niż implantować stent w strefę kaniulacji, ale czasem może nie być wyjścia (recoil) i wtedy należy wybrać jak najkrótszy stent pokrywający zwężenie. Trzeba też zaznaczyć miejsce jego implantacji, by uniknąć jego nakłuwania (następuje szybkie zniszczenie stentu z ostrą zakrzepicą przetoki). Działanie takie pozwala przedłużyć funkcjonowanie przetoki nawet o 2-3 lata (!).

Stenty kryte (stentgrafty) implantuje się przeważnie do miejsca zespolenia graftu (AVG) z żyłą. Implantacja stentgraftów do ramienia żylnego nie jest częsta, natomiast miejscem posiadającym nawet rejestrację do ich implantacji (np. stent­graft Covera, BARD) jest łuk żyły odpromieniowej (cephalic arch). Przesłanką do wyboru stentgraftu jako rusztowania dla naczynia poddanego angioplastyce jest prewencja przerostu neointimy i migracji fibroblastów do światła żyły¹.

Łuk żyły odpromieniowej

Jak wspomniano, łuk żyły odpromieniowej, czyli końcowy dogłowowy fragment żyły odpromieniowej przed jej ujściem do żyły pachowej, jest szczególnym miejscem w ramieniu żylnym przetoki choćby ze względu na to, że stanowi jedyną drogę odpływu dla przetoki ramienno-odpromieniowej¹⁸. Potrzebę wewnątrznaczyniowej interwencji w tej lokalizacji stwierdzano w przypadku 0,5% zabiegów⁴ do nawet 30-55% wszystkich zwężeń ramienia żylnego przetoki^1,18. Zwężenia w tej lokalizacji poddają się przeważnie angioplastyce, jednak w ciągu 6 miesięcy przeszło 50% pacjentów wymaga kolejnej interwencji. W jednej z prac cytowanych przez Echefu i wsp.¹⁸ po angioplastyce łuku żyły odpromieniowej pierwotna drożność dostępu naczyniowego wynosiła 42% po 6 miesiącach i 23% po roku, natomiast w przypadku powtarzanej angioplastyki (pierwotna drożność z asystą) 83% i 75% odpowiednio po 6 i 12 miesiącach. Autorzy podkreślają konieczność inflacji balonu ciśnieniem 15 atm w 58% zabiegów. Lepsze wyniki obserwowano po wykorzystaniu balonów tnących. W przypadku ich zastosowania pierwotna drożność po 3, 6 i 12 miesiącach od zabiegu wyniosła odpowiednio 94%, 81% i 38%¹⁸.

Poprawę w zakresie tej niekorzystnej statystyki przyniosło implantowanie stentgraftu (np. Covera, BARD) w obszar zespolenia żyły odpromieniowej z żyłą głęboką kończyny górnej. W takich przypadkach drożność przetoki w ciągu 6 miesięcy obserwacji w porównaniu z implantacją SES poprawiała się istotnie (82% vs 39%)¹. Ogólnie pierwotna drożność stentgraftu implantowanego do łuku żyły odpromieniowej wynosi 67-82% i 22-73% odpowiednio po 6 i 12 miesiącach obserwacji¹⁸.

Obecnie przedmiotem randomizowanych badań jest efektywność DEB użytych w tej lokalizacji¹⁸. W jednym z nich pierwotna drożność przetoki po 6 miesiącach obserwacji wyniosła 82% vs 59% na korzyść DEB w porównaniu z POBA.

Zwężenie żył centralnych

Zwężenie żył centralnych występuje u 2-40% dializowanych pacjentów, z czego u połowy jego przebieg jest objawowy i wymaga interwencji (nie leczymy obrazu tomografii!)¹. Prawie 50% tych przypadków ma związek z wcześniejszą implantacją centralnego cewnika do dializ. Do zwężenia żył centralnych dochodzi średnio u mniej więcej 10% pacjentów, u których wcześniej zaimplantowano cewnik centralny do dializ, głównie drogą żyły podobojczykowej (występuje u 25-50% pacjentów zaopatrzonych z tego dostępu). Z niewiadomych powodów powikłanie to rzadziej obserwuje się po cewnikowaniu żyły szyjnej wewnętrznej. Być może w przypadku żyły podobojczykowej dodatkową rolę odgrywają elementy odpowiedzialne za występowanie zespołu otworu górnego klatki piersiowej. W tych przypadkach wyniki angioplastyki i stentowania żyły podobojczykowej nie są dobre.

Najczęściej wykonywanym zabiegiem w przypadku objawowego zwężenia żył centralnych jest angioplastyka: balonem standardowym (np. Armada, średnicy do 14 mm), uwalniającym paklitaksel (np. Lutonix i Apperto, średnicy do 12 mm) lub wysokociśnieniowym (np. ATLAS, średnicy do 26 mm). Należy podkreślić, że w przypadku żył centralnych jedynym narzędziem do oceny stopnia zwężenia, efektu angioplastyki i ewentualnego wystąpienia elastic recoil jest ultrasonografia wewnątrznaczyniowa (IVUS – intravascular ultrasound) wykonana przed inflacją i najlepiej 5 min po deflacji balonu. Średnicę balonu dobiera się według zasady 1 : 1 (średnica balonu równa średnicy żyły). Średnicę żyły wylicza się po obrysowaniu obwodu żyły w IVUS ze wzoru: średnica żyły = 2 × pierwiastek kwadratowy z ilorazu pola powierzchni przekroju żyły i liczby π (3,1415). Zabiegi angioplastyki żył centralnych można wielokrotnie powtarzać, jednak w niektórych przypadkach (np. po udrożnieniu żyły) konieczna jest implantacja stentu (np. Zilver Vena, Wallstent) lub stentgraftu, choć teoretycznie zabieg ten nie ma istotnej przewagi nad powtarzanymi angioplastykami w obserwacji odległej¹. Należy zwrócić uwagę, aby stent miał odpowiednią średnicę (1 : 1 ze względu na ryzyko migracji) i nie pokrył odejścia innego dużego naczynia, np. ujścia żyły szyjnej wewnętrznej w przypadku stentowania żyły podobojczykowej lub ramienno-głowowej, gdyż taki stan zablokuje możliwość założenia centralnego cewnika dializacyjnego do żyły głównej górnej w przyszłości, co z kolei zmusi do korzystania z dostępu pachwinowego, a to wiąże się z o wiele większym ryzykiem infekcji. Drożność żyły centralnej po 6 i 12 miesiącach od wykonania jej angioplastyki wynosiła odpowiednio 23-55% i 12-50%, a po stentowaniu 42-89% i 14-73%. W innym badaniu drożność żył centralnych z asystą wyniosła 87%, 74%, 63% i 42% odpowiednio po 6, 12, 18 i 24 miesiącach¹⁹.

Należy podkreślić, że udrożnienie żył centralnych nie jest zabiegiem łatwym, wymaga: zastosowania długich koszulek naczyniowych dla uzyskania podparcia, twardych prowadników (Terumo Stiff, Gaia 3 Asahi) i cewników do udrożnień (np. Rubicon 14), niejednokrotnie nakładanych teleskopowo (np. cewnik Navicross 0,018’, usztywniający cewnik 0,035’), balonów niskoprofilowych i o dużej średnicy, IVUS i zabezpieczenia w stenty i stentgrafty. Sukces techniczny takich zabiegów ocenia się na 70-90%.