Ocenia się, że zaburzenia dojrzewania mogą dotyczyć 20% przetok ramienno-odpromieniowych i 30-60% przetok promieniowo-odpromieniowych, które utrzymały drożność po wytworzeniu¹. Zaburzenia dojrzewania przetoki rozpoznaje się, gdy po 6 tygodniach od jej wytworzenia stwierdza się: słaby mruk na ramieniu żylnym (w badaniu palpacyjnym lub przy osłuchiwaniu), obecność gwizdu nad przetoką, zapadanie się żył powierzchownych kończyny z przetoką po jej uniesieniu, małą średnicę żyły odpromieniowej, głębokie położenie strefy kaniulacji żyły oraz rozwój kolaterali wokół przetoki¹. Rozpoznanie tych patologii wymaga wczesnej diagnostyki. Northrup i wsp.⁷ zaproponowali wykorzystanie w tym celu nie tylko USG, lecz także badania rezonansem magnetycznym (MR) wykonywanego standardowo w pierwszym dniu oraz po 6 tygodniach i 6 miesiącach od chirurgicznego wytworzenia przetoki tętniczo-żylnej. Zarówno w ramieniu żylnym, jak i w ramieniu tętniczym przetoki mierzyli oni przekrój poprzeczny naczyń oraz dynamikę płynu w świetle naczynia (computed fluid dynamics) z określeniem sił ścierających, prędkości przepływu i jego wirowości. Wykazali, że 50% przetok wymagało interwencji, ale dzięki wczesnej diagnostyce szybciej usuwano przyczynę zaburzeń ich dojrzewania.

Przyczyny zaburzeń dojrzewania przetoki tętniczo-żylnej mogą być różne. Najczęściej są to: zwężenie tętnicy doprowadzającej <2 mm (zaburzenia napływu), zwężenie zespolenia (zaburzenia przepływu) i/lub zaburzenia odpływu krwi z przetoki w przebiegu np.: zwężenia żyły odprowadzającej (wyjściowy kaliber <2 mm lub zwężenie żyły przeważnie kilka centymetrów od zespolenia jako skutek klemowania naczynia), niedrożności żył centralnych, obecności dużych, drożnych odgałęzień żylnych zmniejszających przepływ przez główne ramię żylne przetoki, współistnienia genetycznych lub metabolicznych niekorzystnych czynników odpowiedzialnych za zaburzony remodeling ściany naczynia, zbyt głębokiego położenia żylnego ramienia przetoki¹. Za czynniki ryzyka zaburzeń dojrzewania przetoki uznaje się też: starszy wiek, płeć żeńską, cukrzycę, konieczność dializowania pacjenta w momencie wytwarzania przetoki¹.

W celu przyspieszenia dojrzewania przetoki do dializ zaleca się:

• wykonywanie odpowiednich ćwiczeń oporowych
• stosowanie leków kardiologicznych (takich jak: antagoniści kanałów wapniowych, inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę, statyny), które nie tylko redukują ryzyko sercowo-naczyniowe u tych pacjentów, lecz także sprzyjają skróceniu okresu dojrzewania przetoki i utrzymaniu jej drożności
• stosowanie leków przeciwzakrzepowych, spośród których najwięcej danych dotyczy kwasu acetylosalicylowego.

Nie udowodniono natomiast przewagi leków przeciwkrzepliwych czy podwójnej terapii przeciwpłytkowej w redukcji ryzyka incydentów zakrzepicy przetoki. Mimo przekazywania pacjentom tych wszystkich zaleceń ocenia się, że 60-80% niedojrzewających przetok wymaga dodatkowego zabiegu w celu doprowadzenia do prawidłowego dojrzewania przetoki (tzw. dojrzewanie z asystą): chirurgicznego (np. podwiązanie bocznicy żylnej, superficjalizacja żyły, transpozycja żyły), a przede wszystkim przezskórnego (np. usuwanie skrzeplin, angioplastyka ramienia żylnego, zespolenia, rzadko tętnicy doprowadzającej, embolizacja bocznic)¹. Dobre wyniki odległe opisywano po liposukcji tkanki otaczającej ramię żylne przetoki w celu jego superficjalizacji oraz po angioplastyce ramienia żylnego przetoki balonem pokrytym substancją fotochemiczną, która po wniknięciu do ściany naczynia i jej aktywacji przez odpowiednie fale świetlne przyspieszała adaptację ściany naczynia żylnego do wzrastających sił ścierających⁸.

Należy podkreślić, że warunkami powodzenia takich zabiegów są odpowiedni nadzór nad pacjentem po wykonaniu przetoki i monitorowanie jej dojrzewania (badanie fizykalne, duplex scan)⁹, co z kolei wymaga trudno osiągalnej współpracy chirurga, angiologa, radiologa i nefrologa¹. Udowodniono, że wdrożenie intensywnych działań diagnostyczno-leczniczych do 8 tygodnia od wytworzenia przetoki przekłada się na znaczne skrócenie czasu do kaniulacji przetoki i usunięcia cewnika permanentnego. Warto zaznaczyć, że zarówno dojrzewanie przetoki, jak i wyniki pierwotnej, pierwotnej z asystą i wtórnej drożności przetok do dializ były lepsze, gdy chory nie wymagał hemodializoterapii w momencie wytwarzania przetok⁴. Potwierdza to znaczenie wczesnej kwalifikacji pacjenta do wytworzenia przetoki¹.

Monitorowanie funkcjonowania przetoki i wczesne wykrywanie jej dysfunkcji

U pacjenta hemodializowanego 3 razy w tygodniu przetoka podlega blisko 312 nakłuciom rocznie (6 × 52 tygodnie), co wiąże się z ryzykiem jej uszkodzenia i wystąpienia dysfunkcji, szczególnie gdy nakłuć dokonują pielęgniarki z mniejszym (<3 lat) doświadczeniem¹. Z pracy Plauche i wsp.¹⁰, którzy porównali pod względem funkcjonalności przetokę ramienno-odpromieniową z przetoką promieniowo-odpromieniową, wynika, że w ciągu rocznej obserwacji pierwotna drożność przetok wyniosła odpowiednio 45% vs 41,3%, pierwotna drożność z asystą 86,7% vs 86,3%, reinterwencja nie była potrzebna u 51,1% vs 46,3% pacjentów, a roczny follow-up przeżyło 81,3% vs 84,9% chorych. Fallon i wsp.¹¹ ocenili drożność chirurgicznie wytworzonych przetok ramienno-odpromieniowych i przetok promieniowo-odpromieniowych – wyniosła ona odpowiednio: po 6 tygodniach 91% vs 89%, po roku 78% vs 69%, a po 2 latach 68% vs 65%. W badaniu tym odsetki pacjentów wymagających wewnątrznaczyniowej interwencji na przetoce wyniosły 41% vs 40% oraz 40% vs 49% odpowiednio po roku i 2 latach obserwacji.

Przedstawione wyżej złe wyniki pierwotnej drożności przetok tętniczo-żylnych do dializ, a jednocześnie bardzo wysoka wtórna drożność roczna (do 95%) wskazują na konieczność stałej i dobrej współpracy nefrologa z chirurgiem naczyniowym, angiologiem i/lub radiologiem zabiegowym w celu m.in. prowadzenia regularnego nadzoru nad stanem przetoki, aby w porę (przed wystąpieniem zakrzepicy przetoki) wykonać zabieg przezskórny i uniknąć zakładania cewnika centralnego. W ciągu roku sytuacja ta może dotyczyć nawet 30-50% pacjentów, którzy mogą wymagać w tym czasie nawet 2-3 interwencji¹⁰. Szczególnie intensywnego nadzoru wymagają pacjenci z przetoką tętniczo-żylną do dializ, w której strefę kaniulacji stanowi proteza naczyniowa (AVG), oraz pacjenci po przebytej ostrej zakrzepicy przetoki. W tych grupach roczna pierwotna, pierwotna z asystą i wtórna drożność przetoki wynosiła odpowiednio 16,7%, 34,6% i 95,7%. W badaniu tym roczna liczba interwencji (przeważnie trombektomii, w 70% przypadków bez angioplastyki) na przetoce na osobę wyniosła 3,02 (rozstęp ćwiartkowy [IQR – interquartile range] 1,0-4,97%).

Do podstawowych metod oceny funkcjonowania przetoki pozostających w zakresie kompetencji nefrologa należą¹²:

• badanie przedmiotowe (oglądanie, dotykanie, osłuchiwanie) z oceną wypełnienia ramienia żylnego, obecności przebarwień, kolaterali na kończynie i klatce piersiowej, zaczerwienienia (stanu zapalnego), mruku, tętnienia, rozwoju tętniaków i pseudotętniaków, obrzęku kończyny, twarzy, piersi, owrzodzeń wzdłuż przetoki
• ocena przebiegu hemodializy: łatwość nakłucia, odciąganie skrzeplin przez igłę, czas uzyskania hemostazy po usunięciu igły (krwawienie wydłuża się w przypadku zaburzeń odpływu krwi, np. w przebiegu zwężenia ramienia żylnego przetoki, w tym żył centralnych), pomiar ciśnienia żylnego¹²
• regularne (brak danych jak często, ale przeważnie co 3-6 miesięcy) wykonywanie USG przetoki i sprawdzanie przepływów⁹
• czasem wykonywanie innych badań obrazowych, takich jak: klasyczna flebografia, tomografia komputerowa (TK) z kontrastem lub bez kontrastu, MR bez kontrastu⁷
• analiza wyników badań biochemicznych, takich jak: wskaźnik (dawka) dializy (Kt/V – ułamek objętości V krwi czyszczony klirensem K w czasie t, który u pacjenta hemodializowanego 3 razy w tygodniu powinien wynosić >1,2, a za minimalną dawkę dializy uznaje się wartość Kt/V = 0,8); stopień wydializowania mocznika (URR – urea reduction rate) (wyliczany ze wzoru: URR = (C₀ – C_t)/C₀, gdzie C₀ i C_t odpowiadają stężeniu mocznika we krwi przed hemodializą i po niej, optymalna wartość to 65-75%); stopień recyrkulacji; produkt dializy; klirens średnich cząsteczek, głównie β₂-mikroglobuliny, zmiany wolemii i stężenia potasu w surowicy^1,12.

Parametry skuteczności dializy mają wartość prognostyczną. Przykładowo: średni wzrost wartości Kt/V o 0,1 zmniejsza śmiertelność pacjentów o 7%.

Przezskórne metody leczenia niewydolności przetok tętniczo-żylnych do dializ

U pacjenta, u którego stwierdza się dysfunkcję przetoki tętniczo-żylnej do dializ (w badaniu przedmiotowym lub laboratoryjnym), należy rozważyć interwencję poprawiającą jej działanie. Jak wspomniano, częstość potrzeby interwencji ocenia się na mniej więcej 50% i >50% w ciągu 6 miesięcy odpowiednio dla AVF i AVG oraz na 37-77% w ciągu 6-12 miesięcy u pacjentów, u których wcześniej wykonano angioplastykę żył centralnych. Mediana drożności AVF wynosi 3 lata, a AVG – 1-2 lata. Dla porównania, konieczność powtórnej interwencji wynosi: na naczyniach wieńcowych około 10% w ciągu 9-12 miesięcy, na naczyniach szyjnych około 10% w ciągu roku, na tętnicach biodrowych 20-30% w ciągu 5 lat, a na tętnicach udowych powierzchownych 30% w ciągu roku i 50% w ciągu 2 lat.

Endowaskularne zaopatrzenie dysfunkcyjnej przetoki tętniczo-żylnej do dializ musi sprostać wyzwaniom, jakie stwarzają coraz bardziej skomplikowane dostępy naczyniowe, pierwszego, drugiego i trzeciego poziomu¹. Do zaplanowania interwencji przeważnie wystarczą wywiad i badanie przedmiotowe^1,12. Wyboru miejsca i kierunku dostępu naczyniowego do przeprowadzenia zabiegu wewnątrznaczyniowego na dysfunkcyjnej przetoce dokonuje się na podstawie badania USG. W praktyce wykorzystuje się dostępy: przez ramię żylne przetoki (zgodny z kierunkiem przepływu krwi [antegrade] lub do niego przeciwny [retrograde] albo technikę rendez-vous, polegającą na wykonaniu 2 nakłuć w kierunku zbieżnym w celu jednoczesnego zaopatrzenia tętnicy, zespolenia i ramienia żylnego), przez tętnicę promieniową, ramienną, a czasem przez tętnicę udową wspólną (dostęp do przetoki przez tętnicę podobojczykową). U pacjentów hemodializowanych z zachowaną diurezą wskazane jest oszczędne dawkowanie kontrastu jodowego albo wykorzystanie dwutlenku węgla jako środka kontrastowego (np. system Angiodroid)¹³. Ponieważ większość przetok tętniczo-żylnych jest zlokalizowana na kończynie górnej (powyżej przepony), należy mieć świadomość, że dwutlenku węgla jako środka kontrastowego można użyć wyłącznie wtedy, gdy cewnik znajduje się w ramieniu żylnym przetoki, zwracając uwagę na elewację kończyny ze względu na ryzyko wystąpienia wstecznego zatoru powietrznego, np. do tętnicy kręgowej, z poważnymi konsekwencjami klinicznymi. Warto pamiętać także o możliwości wykonania angioplastyki ramienia żylnego (odpływu) przetoki pod kontrolą USG. Unikanie podawania nefrotoksycznego środka kontrastowego daje szansę na dłuższe utrzymanie rezydualnej diurezy i prewencję dalszego spadku filtracji kłębuszkowej (GFR – glomerular filtration rate) po interwencji wewnątrznaczyniowej. Mimo konieczności dalszego leczenia hemodializami przynosi to także wyraźne korzyści kliniczne w postaci: dłuższej przeżywalności osób dializowanych, stabilizacji krążenia i wolemii, lepszego stanu odżywienia, skuteczniejszego leczenia wtórnej nadczynności przytarczyc, skuteczniejszego eliminowania toksyn i fosforanów, mniejszego zapotrzebowania na erytropoetynę, niższych wartości parametrów stanu prozapalnego, utrzymania erekcji, możliwości rzadszego wykonywania hemodializ (mniejsze ryzyko przewodnienia) oraz lepszej jakości życia¹⁴.

Wybór techniki zabiegu zależy od tego, czy mamy do czynienia z pacjentem z ostrą dysfunkcją przetoki na tle jej ostrej zakrzepicy, czy z chorym, u którego występowało stopniowe pogarszanie funkcji przetoki¹², a może z takim, który wymaga zaopatrzenia powikłań związanych z uzyskiwaniem dostępu naczyniowego, takich jak: zwężenie żył centralnych po ich cewnikowaniu, przyrośnięcie cewnika permanentnego do ściany naczynia, przetoka tętniczo-żylna po nieprawidłowej implantacji cewnika do dializ (np. podobojczykowo-podobojczykowa), zespół podkradania dłoni, nasilenie niewydolności prawej komory serca, obrzęk kończyny z przetoką czy tętniak prawdziwy i rzekomy (krwiak tętniący).

Ostra zakrzepica przetoki

Ostra zakrzepica przetoki jest zawsze następstwem albo błędu technicznego popełnionego podczas wytwarzania przetoki (przeważnie do 30 dnia), albo istotnego zwolnienia przepływu przez przetokę, rzadziej wystąpienia innych elementów triady Virchowa. Przeważnie do ostrej dysfunkcji przetoki dochodzi: w przypadku ucisku przetoki z zewnątrz, np. przez głowę pacjenta podczas snu, stazę pozostawioną przez osobę pobierającą krew, wielokrotne, automatyczne pomiary ciśnienia tętniczego na kończynie z przetoką; po jatrogennym uszkodzeniu tętnicy promieniowej, np. podczas koronarografii lub nakłuć w celu monitorowania gazometrii; po podwiązaniu żyły odpromieniowej podczas implantacji stymulatora elektrycznego serca lub kardiowertera (!), po jatrogennym wytworzeniu przetoki proteza–żyła ramienna, np. po niefortunnym przekłuciu protezy wykrzepia fragment protezy między przetoką a zespoleniem z żyłą odprowadzającą; po spadku ciśnienia tętniczego w przebiegu wstrząsu lub nadmiernego odwodnienia pacjenta, a także wskutek nałożenia się niekorzystnych czynników hemodynamicznych (takich jak np. zawał serca, hipotonia po hemodializie) na umiarkowane zwężenie ramienia żylnego lub zespolenia (przykłady wzięte niestety z praktyki autora). W przypadkach niezwiązanych z trwałym podwiązaniem odpływu żylnego z przetoki postępowaniem z wyboru jest trombektomia chirurgiczna (cewnik Fogarty’ego) lub trombektomia wewnątrznaczyniowa: aspiracyjna (np. z zastosowaniem systemu Penumbra, odessanie skrzeplin przeznaczoną do tego koszulką naczyniową, np. z wykorzystaniem systemu Desilets-Hoffman sheath, Arrow Tretorolla), mechaniczna (za pomocą systemu Aspirex, w przypadku dużej średnicy żyły lub AVG także Rotarex), reolityczna (system AngioJet) lub farmakomechaniczna (za pomocą systemu AngioJet z opcją podania trombolityku metodą Pulse-spray). Pewne znaczenie może mieć także tromboliza przezcewnikowa (celowana), ale z własnego doświadczenia autora wynika, że może być ona bezpieczna tylko u pacjentów z AVF, gdyż w przypadku AVG, szczególnie protezy dakronowej lub wytwarzanej z politetrafluoroetylenu (PTFE), podczas podawania leku dochodzi do otwarcia wszystkich miejsc wcześniejszych nakłuć protezy i u chorego tworzą się masywne krwiaki tętniące wokół protezy grożące zespołem ciasnoty śródpowięziowej na ramieniu lub przedramieniu. W trakcie zabiegu wewnątrznaczyniowego można rozważyć także macerację skrzepliny balonem (zwykłym lub tnącym), zwłaszcza jeśli nie uzyskano nawet śladowego przepływu w przetoce po przeprowadzeniu cewnika lub wykonaniu trombektomii. Potrzeba taka najczęściej pojawia się w przypadku skrzeplin utrzymujących się w naczyniu >5 dni. Zabiegi wewnątrznaczyniowe wykonywane na niedrożnej przetoce wymagają pewnego doświadczenia, a czasem po prostu szczęścia w znalezieniu i pokonaniu prowadnikiem miejsca zespolenia, które nie jest widoczne w angiografii. W takich sytuacjach skuteczne mogą się okazać technika rendez-vous i nakłucie niedrożnych odcinków ramienia żylnego w kierunku spotkania prowadników.

Po udrożnieniu przetoki należy wykonać angiografię przetoki (najlepiej z wykorzystaniem dwutlenku węgla) w celu lokalizacji ewentualnych zwężeń jako przyczyny zakrzepicy (>85% przypadków), uzupełniając procedurę o angioplastykę zwężenia¹. Nie zaleca się stentowania zwężenia podczas pierwszego zabiegu angioplastyki, choć czasem jest to niezbędne.