Zaburzenia napływu krwi do przetoki

Zaburzenia napływu krwi do przetoki dotyczą 10-30% pacjentów i wynikają ze zwężenia tętnicy promieniowej, łokciowej, ramiennej lub podobojczykowej. Przeważnie stwierdza się je u osób hemodializowanych z cukrzycą lub nadciśnieniem tętniczym. W tych przypadkach zabieg angioplastyki wykonuje się z wykorzystaniem wszystkich dostępnych rodzajów balonów w zależności od wskazań, przeważnie z dostępu pachwinowego lub z nakłucia ramienia żylnego w kierunku zespolenia. Pacjenci ze zwężeniem tętnicy dostarczającej krew do przetoki częściej niż chorzy ze zwężeniem ramienia żylnego wymagają implantacji SES lub DES¹. Skuteczność takich zabiegów ocenia się na mniej więcej 77%, a wyniki odległe są dobre. Preferowane są systemy niskoprofilowe, 4F.

Zwężenie lub niedrożność w zakresie tętniczej drogi napływu krwi do przetoki, obok jej dysfunkcji, mogą skutkować także niedokrwieniem dłoni, czasem zagrażającym utratą palców lub kończyny. Należy jednak pamiętać, że niedokrwienie dłoni u pacjenta hemodializowanego może wynikać także ze zmian miażdżycowych tętnic dłoni oraz z podkradania krwi. Zespół ten występuje w przypadku 5-10% przetok ramienno-odpromieniowych i <1% przetok promieniowo-odpromieniowych^1,20. Przyczynami tego zespołu są zbyt szerokie zespolenie i obniżenie oporu naczyniowego, co foruje przepływ krwi z tętnicy promieniowej lub ramiennej do ramienia żylnego, drastycznie zmniejszając przepływ krwi w kierunku dłoni (80%). Przyczyną podkradania może być też zwężenie tętnicy promieniowej proksymalnie do zespolenia (20%), co z kolei powoduje zmniejszenie perfuzji dłoni wskutek podkradania krwi do ramienia żylnego z tętnicy łokciowej przez łuk dłoniowy. Powikłanie to diagnozuje się klinicznie (martwica), a potwierdza za pomocą USG (m.in. spadek napływu w tętnicy promieniowej, wsteczny przepływ w tętnicy promieniowej dystalnie od przetoki, badanie czynnościowe: ocena fali przepływu przed użyciem i po 3 min od deflacji mankietu ciśnieniowego na ramieniu, w którym w przypadku istotnego podkradania pojawia się dwukierunkowy przepływ krwi w tętnicy ramiennej dystalnie od zespolenia). Czasem pomocne mogą być: TK, MR, badanie pulsoksymetrii (np. przed okluzją i po okluzji ramienia żylnego, np. stazą lub mankietem do pomiaru ciśnienia tętniczego) czy pomiar ciśnienia przezskórnego tlenu (TcPO₂) na dłoni. Spadek napływu leczy się angioplastyką tętnicy zaopatrującej przetokę z implantacją stentu (preferowane systemy niskoprofilowe, 4F) lub bez niej. Zbyt szerokie zespolenie – w przypadku przetoki ramienno-odpromieniowej grożące także nasileniem niewydolności prawej komory serca, gdy przepływ w przetoce przekracza 1500 ml/min – zabezpiecza się opaskowaniem przetoki, korekcją chirurgiczną zespolenia, podwiązaniem przetoki albo embolizacją coilami odcinka tętnicy promieniowej dystalnie od miejsca zespolenia tętniczo-żylnego.

Leki przeciwzakrzepowe po interwencji

Leczenie przeciwzakrzepowe po interwencji wewnątrznaczyniowej na przetoce tętniczo-żylnej do dializ nie różni się wiele od leczenia przeciwzakrzepowego po zabiegu w innych lokalizacjach, przy czym po angioplastyce ramienia żylnego przetoki rekomenduje się stosowanie jedynie kwasu acetylosalicylowego raz dziennie w dawce 75 mg (bez podwójnej terapii przeciwpłytkowej). W przypadku stentowania tętnicy doprowadzającej krew do przetoki czas trwania podwójnej terapii przeciwpłytkowej zależy od typu stentu (w przypadku SES wynosi 28 dni, uwalniającego paklitaksel rok, a po implantacji stentu kardiologicznego uwalniającego syrolimus podwójną terapię przeciwpłytkową zaleca się przeważnie 3 miesiące). Brakuje jednoznacznych wytycznych dotyczących postępowania po stentowaniu ramienia żylnego przetoki, ale zazwyczaj rekomenduje się podwójną terapię przeciwpłytkową jak po implantowaniu stentów do tętnicy, z ewentualnym uzupełnieniem o antykoagulant w przypadku stentowania żył centralnych ze względu na częstą obecność rezydualnych skrzeplin (terapia potrójna przez miesiąc).

Nadzór

Nadzór nad funkcjonowaniem przetoki tętniczo-żylnej do dializ należy rozpocząć od dnia jej wytworzenia^1,7 w celu wykrycia ryzyka wczesnej zakrzepicy, a może i jej zapobieżenia, monitorowania dojrzewania przetoki oraz wystąpienia zwężeń wtórnych do częstych kaniulacji. Trzeba też pamiętać, że każda interwencja wewnątrznaczyniowa na przetoce – jak wynika z moich obserwacji – przynajmniej u 30% pacjentów może prowokować niekorzystną odpowiedź ściany naczynia, co wiąże się z koniecznością reinterwencji w celu prewencji utraty dostępu naczyniowego. Metody nadzoru po interwencji związanej z utrzymaniem drożności dostępu naczyniowego do hemodializ, zarówno te będące elementem badania przedmiotowego (możliwe do przeprowadzenia także przez dobrze wyedukowanego pacjenta), jak i te związane z przebiegiem hemodializy, zostały opisane wyżej^9,12.

Podsumowanie

Wewnątrznaczyniowe leczenie przetok tętniczo-żylnych do dializ może wydłużyć medianę ich funkcjonowania: w przypadku AVF z 3 do 7 lat (drożność z asystą lub wtórna), a w przypadku AVG z 1-2 do 3 lat. Leczenie wewnątrznaczyniowe żył centralnych powinno być podejmowane u pacjentów z objawami, a za objaw należy uznać m.in. dysfunkcję przetoki, jeżeli nie ustępuje ona po likwidacji obwodowych zwężeń. Preferowane są techniki z dobrym i długotrwałym efektem odległym (DEB, CBA, HPBA, UHPBA), które nie zablokują możliwości uzyskania kolejnych dostępów naczyniowych. Skuteczność zabiegów wewnątrznaczyniowych zależy zarówno od stopnia wyedukowania pacjenta, jak i od współpracy nefrologa z lekarzem wykonującym te zabiegi, gdyż inne efekty uzyskuje się, gdy leczone jest zwężenie w przetoce, a inne, gdy zabieg przeprowadzany jest w przypadku jej niedrożności. Dlatego ważne jest, aby osoby pracujące w stacjach dializ nie zlecały heparyny drobnocząsteczkowej, gdy stwierdzają spadek Kt/V, brak mruku lub tętnienie w przetoce bądź gdy wyciągają skrzepliny przez igłę dializacyjną, albo żeby nie odstawiały kwasu acetylosalicylowego i leków przeciwkrzepliwych, gdy obserwują przedłużone krwawienie z miejsca nakłucia przetoki po wykonaniu hemodializy, tylko pilnie kontaktowały się z ośrodkiem naczyniowym, bo z całą pewnością wymienione objawy uwarunkowane są poważną patologią przetoki (np. zwężenie) wymagającą interwencji, przeważnie wewnątrznaczyniowej.