dr n. med. Radosław Tarkowski

Rak piersi jest najczęstszym nowotworem złośliwym u kobiet, stanowiącym u nich 23,8% ogółu zachorowań i drugą, po raku płuca, przyczynę śmierci będącą następstwem nowotworów (15%)¹. Leczenie chorych jest skojarzone, obejmuje: chirurgię, napromienianie i leczenie systemowe (chemioterapię, hormonoterapię i leczenie przeciwciałami celowanymi). Wybór poszczególnych metod oraz sekwencja ich stosowania zależą od rodzaju nowotworu, jego stopnia zaawansowania i typu molekularnego guza, a także od obecności chorób współistniejących, stylu życia i preferencji pacjentki. Chirurgia – najstarsza spośród stosowanych metod – nadal pozostaje fundamentem leczenia i nie może być zastąpiona przez jakikolwiek inny rodzaj terapii. Na podstawie analizy operacji wykonywanych u kobiet chorych na raka piersi w ciągu ostatnich kilku dekad zauważa się dużą dynamikę zmian dotyczących zakresu i sposobu przeprowadzania zabiegów. Wprawdzie nowotwory złośliwe szczątkowego gruczołu piersiowego stwierdzane są (choć znacznie rzadziej) również u mężczyzn, jednak z uwagi na wymiary gruczołu ich ewolucja nie jest już tak wyraźna i nie będzie przedmiotem niniejszej pracy, a określenie „osoby dotknięte rakiem piersi” będzie domyślnie dotyczyć kobiet.

Historyczne sposoby leczenia raka piersi

Do lat 50. ubiegłego wieku zabieg opisany przez Williama Halsteda wykonywany u chorych na raka piersi polegał na amputacji gruczołu wraz ze skórą, brodawką sutkową i jej otoczką oraz węzłami chłonnymi dołu pachowego i mięśniem piersiowym większym po stronie zajętej piersi. Warto wspomnieć historyczną, obowiązującą ponad 100 lat temu, doktrynę: „Wytnij tyle, ile to możliwe”. Zasada ta wynikała z zaproponowanej w 1906 roku przez Williama Handleya teorii odśrodkowego szerzenia się komórek nowotworu. Zgodnie z nią poszerzano maksymalnie zakres pola operacyjnego, usuwając dodatkowo węzły chłonne zamostkowe i nadobojczykowe (zabieg Wangensteena), a znaczny ubytek po rozległym zabiegu uzupełniano przesuniętą przyśrodkowo kontralateralną piersią (zabieg Jerome’a Urbana). Uważano, że uzyskanie jak największego marginesu chirurgicznego miało zmniejszyć ryzyko nawrotu.

Tendencja do powiększania zakresu zabiegu uległa odwróceniu, kiedy w latach 50. XX wieku David H. Patey udowodnił zbliżoną skuteczność operacji u chorych, u których podczas amputacji piersi nie wycinano mięśnia piersiowego². Kolejnym kamieniem milowym stało się dowiedzenie przez Umberta Veronesiego skuteczności leczenia oszczędzającego pierś. Zabieg wykonywany u pacjentek z guzami o największym wymiarze nieprzekraczającym 2 cm polegał na wycięciu kwadrantu piersi z guzem (kwadrantektomii) i osełką skóry położoną nad usuwanym fragmentem oraz na wycięciu wszystkich węzłów chłonnych pachy po stronie chorej piersi (limfadenektomii pachowej). Obligatoryjnym elementem leczenia oszczędzającego (BCT – breast-conserving therapy) jest napromienianie piersi. W badaniu Veronesiego potwierdzono bezpieczeństwo nowego rodzaju operacji w kwestii przeżywalności, porównywalnej z uzyskiwaną u chorych poddawanych mastektomii, i wykazano dobry efekt estetyczny u 70% operowanych³.

Skuteczność chirurgicznego leczenia raka piersi

Odsetek chorych na raka piersi przeżywających 5 lat wynosi w Polsce 78,7%¹. Obserwowana na przestrzeni ostatnich dekad poprawa wyników leczenia jest rezultatem coraz lepszej znajomości biologii raka piersi, obniżenia stopnia zaawansowania nowotworu dzięki mammograficznym programom przesiewowym oraz włączeniu informacji o typach molekularnych (dzięki badaniom immunohistochemicznym bioptatów pobranych z guza) do planowania rodzajów stosowanego leczenia i ustalenia sekwencji poszczególnych metod w zestawieniu optymalnym dla pojedynczej pacjentki. Kolejnym istotnym elementem łączącym wszystkie wymienione wyżej osiągnięcia i poprawiającym wyniki leczenia jest prowadzenie terapii (przeważnie łącznie z diagnostyką) w wyspecjalizowanych, wielodyscyplinarnych jednostkach przeznaczonych dla chorych na raka piersi (Breast Units). Na podstawie analizy efektów leczenia prowadzonego w Szkocji, obejmującej 13 722 chore na raka piersi, zaobserwowano, że utworzenie w 1995 roku wielodyscyplinarnych zespołów pozwoliło na obniżenie umieralności spowodowanej rakiem piersi o 18%⁴. W kolejnej analizie wskazano, że odsetek kobiet z rakiem piersi przeżywających 5 lat, które były leczone przez wyspecjalizowanego chirurga piersiowego, był o 9% wyższy (a 10 lat – o 8%) w porównaniu z wynikami uzyskiwanymi u pacjentek operowanych przez pozostałych chirurgów zajmujących się chorymi na różne nowotwory. Ryzyko śmierci z powodu raka piersi było u osób leczonych przez chirurgów piersiowych o 16% niższe⁵.

Chirurg nie jest samotną wyspą, a osiągnięcie wysokiej skuteczności leczenia jest wynikiem działania w zespole interdyscyplinarnym, w ścisłej współpracy z radioterapeutą, onkologiem klinicznym (chemioterapeutą), radiologiem i patomorfologiem.

Leczenie oszczędzające pierś

Większość kobiet udaje się zatem wyleczyć. Stres związany z rozpoznaniem potencjalnie śmiertelnej choroby i działaniami niepożądanymi agresywnego leczenia mija zwykle po upływie 1-2 lat. Uwaga leczonych może koncentrować się wówczas na niekorzystnych skutkach terapii, w tym na suboptymalnym efekcie estetycznym, obecnym u części operowanych, który może obniżać jakość życia.

Rycina 1. Asymetria piersi spowodowana ubytkiem po wycięciu guza górnego zewnętrznego kwadrantu lewej piersi

Rycina 2. Deformacja typu ptasi dziób (bird's beak) po wycięciu guza położonego na granicy kwadrantów dolnych prawej piersi

Rycina 3. Zaciągnięcie prawe brodawki sutkowej po wycięciu guza z tzw. cięcia kosmetycznego poprowadzonego na granicy otoczki

Wycięcie części piersi (kwadrantu) wraz z fragmentem skóry nad guzem, nazywane również szerokim wycięciem (wide excision), jest nadal praktykowane przez wielu chirurgów. Operacja pozwala na skuteczne usunięcie guza, jednak niekorzystnym następstwem tej metody, obserwowanym u 30% operowanych, jest zły efekt estetyczny (ryc. 1-3). Rak piersi pojawia się częściej w kwadrancie górnym zewnętrznym z uwagi na największą liczbę zrazików gruczołu w tej lokalizacji. Jest ona jednocześnie najbardziej korzystna pod względem efektu estetycznego. Ryzyko zniekształcenia jest znacząco większe w przypadku położenia zmian w dolnych kwadrantach piersi. Pojawia się wówczas deformacja zwana ptasim dziobem (bird’s beak), w której brodawka kieruje się w stronę łuku żebrowego, a deficyt objętości prowadzi do widocznego zniekształcenia (ryc. 2). Deformacja po szerokim wycięciu jest skutkiem usunięcia części gruczołu i spowodowanego w ten sposób ubytku objętości – im większy preparat w stosunku do wymiarów piersi, tym większe ryzyko zniekształcenia. Blizna może powodować retrakcję tkanek i zmianę położenia kompleksu brodawka sutkowa–otoczka. Pusta przestrzeń w jamie powstałej po wycięciu guza, początkowo wypełnionej płynem, jest przykryta skórą ulegającą zaciągnięciu. Niekiedy usunięcie fragmentu gruczołu z cięcia biegnącego na granicy otoczki, określanego często jako kosmetyczne, prowadzi do pojawienia się wgłębienia i zmiany kąta nachylenia brodawki sutkowej (ryc. 3). Jakkolwiek podczas zabiegu efekt może prezentować się korzystnie, uruchomienie drenażu ssącego przez instrumentariuszkę tuż po odejściu operatora zadowolonego z krótkiego czasu trwania operacji uwidocznia deficyt w polu operacyjnym. Pusta przestrzeń jest następnie wypełniona przez płyn, ale jego ewakuacja drogą punkcji lub samoistne wchłonięcie się prowadzą niejednokrotnie do wystąpienia defektu, a powstała w ten sposób asymetria może spowodować obniżenie jakości życia. Dwie fundamentalne wartości określające skuteczność leczenia chorych na nowotwory złośliwe to przeżywalność i właśnie jakość życia.

Informowanie pacjentek ze złym efektem estetycznym, że obecny stan jest konsekwencją leczenia raka i że należało coś poświęcić w celu ratowania życia, nie jest postępowaniem aktualnym i usprawiedliwionym. Możliwe jest bowiem zoperowanie chorej w powtarzalny sposób, pozwalający z powodzeniem uniknąć wyżej opisanej deformacji. Przełomowość legendarnej pracy Veronesiego polega na wykazaniu bezpieczeństwa i skuteczności zabiegu oszczędzającego pierś. Kolejnym, zapewne mniej spektakularnym, ale ważnym kierunkiem było uzyskanie dalszej poprawy wyników u wspomnianych 30% leczonych.

Chirurgia onkoplastyczna

„Przywracamy to, co zniszczyła choroba, nie dlatego, by schlebiać próżności, lecz by uleczyć umysł i duszę człowieka skrzywdzonego”.

(Gaspare Tagliacozzi, chirurg z Bolonii, XVI wiek)