Biorąc pod uwagę usuwanie tkanek nie zawsze zmienionych nowotworowo podczas mastoplastyki, warto wspomnieć o kolejnym pozytywnym aspekcie zabiegów onkoplastycznych – w tym przypadku dotyczącym symetryzacji drugiej piersi. Mastoplastyka kontralateralnej piersi nie jest obligatoryjnie wykonywaną składową zabiegów onkoplastycznych z uwagi na ograniczenia w refundacji, znajduje jednak zastosowanie w wybranych przypadkach. Dane wskazują na mniejsze ryzyko zachorowania na raka piersi u kobiet, u których wykonano operacje ich zmniejszenia. W duńskim badaniu obejmującym 1240 kobiet po symetryzacji w trakcie 19-letniej obserwacji rozpoznano 32 przypadki raka zamiast 52 spodziewanych zgodnie ze statystycznie oszacowanym ryzykiem⁹, natomiast Boice i wsp. w opracowaniu obejmującym 7720 kobiet (średnia wieku 46 lat) po zabiegach zmniejszenia piersi wykazali redukcję zapadalności na raka piersi o 50%: 29 przypadków zamiast 53 spodziewanych¹⁰. U części pacjentek rak rozwinąłby się we fragmencie piersi, który został usunięty podczas zabiegu jej modelowania.

Kolejnym interesującym aspektem pojawiającym się w kontekście onkoplastyki jest przypadkowe stwierdzenie komórek nowotworowych w badaniu histopatologicznym tkanek wyciętych podczas modelowania piersi nieobejmujących rozpoznanego wcześniej nowotworu mimo braku podejrzanych radiologicznie zmian w ich lokalizacji w wykonanych wcześniej badaniach obrazowych. Odsetek ten w badaniu Palmieriego wyniósł 4,6% (20 przypadków sporadycznie znalezionego raka podczas 813 zabiegów symetryzacji i mastopeksji)¹¹.

Wady zabiegów onkoplastycznych

Do negatywnych stron onkoplastyki należą: dłuższy czas zabiegów, dłuższe blizny oraz czynnik nierozerwalnie związany z jakimkolwiek działaniem chirurgicznym – ryzyko wystąpienia powikłań. Deepitelializacja skóry, preparowanie płatów, dłuższe cięcia wydłużają czas trwania operacji w stosunku do zabiegów wycięcia guza z małego cięcia – przez dziurkę od klucza lub kwadrantu z osełką skóry. Biorąc pod uwagę dłuższą pracę zespołu i zajęcie bloku operacyjnego podczas zabiegu onkoplastycznego, kontrargumentem świadczącym na korzyść onkoplastyki jest wspomniany wcześniej niższy odsetek reoperacji związanych z brakiem radykalności mikroskopowej. Dłuższe blizny, biegnące często w fałdach podsutkowych lub na granicy otoczki brodawki, a przez to mniej widoczne, są bardziej akceptowalne przez pacjentki niż deformacja kształtu piersi lub asymetria powstająca w wyniku deficytu objętości.

Większa powierzchnia preparowanych tkanek zwiększa ryzyko krwawienia. Z kolei z onkoplastyką z preparowaniem płatów mimo znajomości ich unaczynienia wiąże się większe ryzyko niedokrwienia tkanek i niekiedy ich martwicy niż w przypadku szerokiego wycięcia. Inne powikłania to przedłużające się gromadzenie chłonki w okolicy operowanej (seroma) i zakażenie. W pierwszym ogłoszonym międzynarodowym konsensusie dotyczącym onkoplastyki panel ekspertów zgodnie stwierdził większe ryzyko wystąpienia powikłań po zabiegach onkoplastycznych¹².

W badaniach obejmujących większe grupy pacjentek odnotowano odsetki powikłań wynoszące 8,5%¹³, 8,9%¹⁴ i 10,8%¹⁵. Haloua i wsp. wykazali na podstawie analizy 7 z 11 badań, w których opisano niekorzystne następstwa, odsetek powik­łań wynoszący 20%¹⁶.

Pomimo występowania powikłań warto zaznaczyć, że nie opóźniają one leczenia uzupełniającego (chemioterapii i radioterapii⁷), a jakość życia pacjentów w większości badań jest lepsza po zabiegach onkoplastycznych niż po operacji wykonanej sposobem szerokiego wycięcia.

Podsumowanie

Wybór techniki chirurgicznej powinien być w każdym przypadku szczegółowo omówiony z pacjentką podczas spotkań przed operacją. Chora ma prawo współdecydować o zastosowaniu konkretnej metody możliwej do zaproponowania po uwzględnieniu wszystkich wymienionych wcześniej czynników. Chirurgia zaczyna się od słowa, nie zaś od cięcia, i dobra komunikacja pozwala na uniknięcie wielu nieporozumień oraz przykrości pojawiających się w następstwie powikłań lub nierealnych niekiedy oczekiwań chorych. Brédart podkreśla większe oczekiwania pacjentek operowanych w sposób onkoplastyczny, których uwaga koncentruje się niekiedy na aspekcie kosmetycznym¹⁷.

Warto przytoczyć maksymę dotyczącą powikłań sformułowaną przez Kennetha Shestaka, który celnie zauważył, że informowanie o niekorzystnych następstwach przed zabiegiem jest tłumaczeniem, natomiast spóźnione informowanie po wystąpieniu powikłań – tłumaczeniem się¹⁸.

Operacja onkoplastyczna jest planowana wcześniej niż w dniu zabiegu. Najbardziej komfortowym rozwiązaniem dla obu stron jest wcześniejsze spotkanie się i zapoznanie ze szczegółami leczenia oraz przeprowadzenie operacji przez lekarza kwalifikującego do zabiegu. Chirurg zna wówczas nie tylko lokalizację guza, lecz także pacjentkę, jej preferencje, choroby towarzyszące i inne wymienione wyżej czynniki wpływające na wybór metody. Z kolei operowana osoba zna chirurga i otrzymuje informacje dotyczące zabiegu oraz możliwych następstw. Jest to o wiele bardziej komfortowe niż praktykowane w niektórych ośrodkach wyznaczanie osoby operującej w dniu zabiegu. Pierś jest obrysowywana przed operacją w celu określenia proporcji i linii cięć. Obrysowania dokonujemy w pozycji siedzącej lub stojącej.

Krishna Clough, znakomity chirurg z Paryża i propagator metody, nazwał chirurgię onkoplastyczną trzecią drogą, która dynamicznie wkroczyła między mastektomię a szerokie wycięcie. Tym samym leczenie operacyjne chorych na raka piersi przestało być dwustrzałową strzelbą, stając się niezwykle zróżnicowane i w efekcie satysfakcjonujące – przede wszystkim dla kobiet operowanych z powodu raka piersi, ale też dla wykonującego operacje chirurga¹⁹. Chirurgia onkoplastyczna jest skuteczna, poprawia jakość życia pacjentek i zmniejsza liczbę reoperacji.

Zamieszczone w artykule ryciny pochodzą z monografii: Tarkowski R. Chirurgia onkoplastyczna w leczeniu oszczędzającym chorych na raka piersi. Doświadczenie własne. Kraków: Medycyna Praktyczna, 2020. Zdjęcia zamieszczono w niniejszej pracy za zgodą i dzięki uprzejmości wydawnictwa Medycyna Praktyczna.