dr hab. n. med. Piotr Domagała

Przeszczepienie nerki jest od lat uznaną metodą leczenia schyłkowej niewydolności nerek. Liczba chorych ze schyłkową niewydolnością nerek z roku na rok się zwiększa i coraz więcej pacjentów wymaga leczenia nerkozastępczego. Najskuteczniejszą metodą jest przeszczepienie nerki, najlepiej pobranej od żyjącego dawcy, wykonane optymalnie przed okresem rozpoczęcia dializoterapii.

Mimo że od pierwszego na świecie udanego przeszczepienia nerki minęło ponad 70 lat (1954 rok, Boston) i nie zostałoby ono zakończone sukcesem, gdyby nie fakt, że dawca z biorcą byli bliźniętami jednojajowymi, to co do zasady główne założenia, technika chirurgiczna i uwarunkowania związane z operacją przeszczepienia nerki nie zmieniły się od tamtego czasu¹. Warto również podkreślić, że było to zarazem pierwsze na świecie pobranie i przeszczepienie nerki od żywego dawcy.

Schyłkowa niewydolność nerek

Przewlekła niewydolność nerek jest uznawana za chorobę cywilizacyjną. Szacuje się, że obecnie może ona dotyczyć ponad 600 mln ludzi na świecie, a w Polsce około 4 mln. Do zwiększenia częstości występowania tej choroby przyczyniają się starzenie populacji i zwiększająca się zachorowalność (wręcz uznawana za epidemię) na takie choroby, jak: otyłość, cukrzyca i nadciśnienie². Późne rozpoznanie i niewłaściwe leczenie tych chorób prowadzą do wielu powikłań, m.in. w postaci niewydolności nerek. Do najczęstszych przyczyn schyłkowej niewydolności nerek zaliczane są obecnie: cukrzycowa choroba nerek (zwana poprzednio nefropatią cukrzycową), przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek i nadciśnieniowa choroba nerek (zwana poprzednio nefropatią nadciśnieniową).

Dostęp do dializ jest obecnie w Polsce praktycznie nieograniczony, natomiast przeszczepienie nerek wciąż napotyka liczne ograniczenia pomimo znaczącej przewagi tej metody leczenia nad dializami. Liczba dostępnych narządów jest wciąż niedostateczna, również zbyt rzadko wykonywane są w naszym kraju przeszczepienia nerek od żywych dawców, a właśnie ta metoda leczenia nerkozastępczego daje najlepsze rezultaty mierzone przeżyciem przeszczepu i biorcy.

Dializoterapia jest bardzo obciążająca dla pacjenta. W przypadku długiego jej stosowania powoduje pogorszenie stanu zdrowia, obciąża układ krążenia, niesie za sobą ryzyko infekcji i powikłań metabolicznych. Wielu pacjentów źle toleruje kilkugodzinne zabiegi dializ prowadzone zwykle 3 razy w tygodniu. Mimo prawidłowo prowadzonych zabiegów 50% pacjentów poddawanych hemodializie umiera w ciągu 5 lat od rozpoczęcia dializ³.

Dawca nerki

Na obecnym etapie rozwoju medycyny nie potrafimy wyprodukować sztucznej nerki, która mogłaby być bezpiecznie, z powodzeniem i na szeroką skalę stosowana w praktyce klinicznej u ludzi. Na podstawie dotychczasowych doświadczeń z takimi urządzeniami, aczkolwiek zachęcających i obiecujących, żadne z tych rozwiązań nie weszło jeszcze do praktyki klinicznej. Najbardziej zaawansowane prace zaprezentowali badacze z University of California w San Francisco i Vanderbilt University Medical Center w Nashville⁴. Opracowany prototyp wielkości smartfona składa się z hemofiltra oraz bioreaktora. Hemofiltr ma za zadanie usuwanie z krwi toksyn oraz zbędnych produktów przemiany materii. Natomiast bioreaktor przywraca równowagę elektrolitów we krwi. Stworzona nerka napędzana jest ciśnieniem krwi oraz nie wymaga energii do działania ani stosowania leków zmniejszających krzepliwość krwi czy leków immunosupresyjnych. Mimo że projekt wydaje się bardzo obiecujący, to do zastosowania klinicznego na szeroką skalę w codziennej praktyce potrzebne jest jeszcze przeprowadzenie wielu badań z zakresu bezpieczeństwa i skuteczności. Na tę chwilę nadal, aby móc zastąpić niewydolne nerki u człowieka jednym wydolnym narządem, potrzebny jest dawca, a więc osoba zmarła, która nie wykona już użytku ze swoich nerek, albo osoba zdrowa, żyjąca, która może i chce oddać jedną ze swoich dwóch nerek innej osobie.

Zmarły dawca nerki

Większość nerek przeszczepianych na świecie pochodzi od zmarłego dawcy, a więc osoby, która zmarła w wyniku nieodwracalnego ustania czynności mózgu (DBD – donor after brain death) lub nieodwracalnego zatrzymania krążenia (DCD – donor after circulatory death). Nie istnieje górna granica wieku dla dawcy nerki. Najstarsi zmarli dawcy przekraczali 90 rok życia⁴. Trzeba jednak pamiętać, że wiek dawcy jest najważniejszym czynnikiem ryzyka wpływającym na wyniki odległe przeszczepienia. Ocena zmarłego dawcy nerki i/lub narządu jest wieloczynnikowa oraz uwzględnia się w niej parametry kliniczne dawcy (m.in. wiek, płeć, historię medyczną pacjenta, czas pobytu na oddziale intensywnej terapii, czynność nerki wyrażoną stężeniem kreatyniny, wynik badania ogólnego moczu, wyniki badań mikrobiologicznych, konieczność stosowania amin presyjnych czy ocenę nerki w badaniach obrazowych – ultrasonografii [USG], tomografii komputerowej [TK]), czasami dane z raportu histopatologicznego biopsji nerki, a obecnie coraz częściej informacje uzyskane w trakcie przechowywania nerki za pomocą perfuzji mechanicznej w hipotermii⁴.

Nerka pobrana od zmarłego dawcy zawsze będzie bardziej uszkodzona w porównaniu z nerką pobraną od żywego dawcy. Proces umierania i zmiany związane ze śmiercią zachodzące w organizmie człowieka powodują, że komórki, tkanki i całe narządy ulegają uszkodzeniu. Kolejno następuje okres niedokrwienia trwający różnie długo, ale zazwyczaj dłużej niż w przypadku żywego dawcy. Te dwie największe różnice pomiędzy nerką pochodzącą od zmarłego a narządem pobranym od żywego dawcy składają się w dużej mierze na ostateczny efekt w postaci różnic w przeżyciu odległym przeszczepionej nerki⁵. Średni czas przeżycia przeszczepionej nerki pobranej od żywego dawcy jest istotnie dłuższy niż w przypadku przeszczepionej nerki pobranej od zmarłego dawcy (15 lat vs 10 lat).

Żywy dawca nerki

Żywy dawca nerki to, co do zasady, zdrowa osoba, która z własnej, nieprzymuszonej woli, w pełni świadoma podjęła decyzję o tym, aby podarować cząstkę siebie (w tym przypadku nerkę) drugiej, zazwyczaj blisko związanej z nią, osobie. Żywi dawcy nerki to zwykle członkowie rodziny, małżonkowie lub bliscy przyjaciele, którzy mają motywację do tego, aby poprawić lub uratować życie biorcy. Najlepsze wyniki przeszczepienia uzyskuje się wtedy, kiedy wymiana nerki zachodzi pomiędzy rodzeństwem o dopasowanym zestawie antygenów zgodności tkankowej (HLA – human leukocyte antigen). Niemniej przy dostępnych obecnie nowoczesnych lekach immunosupresyjnych każda z żyjących osób może zostać dawcą i jest to dopuszczalne, jeśli tylko nie istnieją medyczne przeciwwskazania do donacji i dopóki biorca nie wytwarza przeciwciał swoistych dla dawcy (DSA – donor-specific antibodies). W tym ostatnim przypadku możliwe są również inne scenariusze, np. odczulanie lub przeszczepienie krzyżowe.

Niewielu ludzi w społeczeństwie wierzy, że ich obowiązkiem jest przekazanie darowizny w postaci nerki komuś, kogo nie znają. Istnieją jednak osoby, które po starannej ocenie medycznej i psychospołecznej okazują się zdeterminowane, by zostać dawcą. Tacy altruistyczni, anonimowi dawcy nie odnoszą korzyści z widzenia kogoś, kogo kochają, a kto pokonał skutki schyłkowej niewydolności nerek, ale żyją ze świadomością, że mogli pomóc innej, nieznanej osobie w niezwykły sposób. Anonimowe, altruistyczne dawstwo nie jest w Polsce dopuszczalne według obecnie obowiązującego prawa.

Zgodnie z art. 12 i 13 Ustawy z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów żywym dawcą nerki w Polsce może być krewny w linii prostej, rodzeństwo, małżonek lub osoba przysposobiona⁶. W przypadku dalszego pokrewieństwa lub w sytuacji, kiedy uzasadniają to szczególne względy osobiste, wymagana jest zgoda sądu rejonowego właściwego ze względu na miejsce zamieszkania lub pobytu dawcy, wydana w postępowaniu nieprocesowym, po wysłuchaniu wnioskodawcy oraz po zapoznaniu się z opinią Komisji Etycznej Krajowej Rady Transplantacyjnej. W większości przypadków relacja między dawcą a biorcą jest bliska i są oni dla siebie najbliższą rodziną, dlatego często przeszczepienie nerki od żywego dawcy nazywa się przeszczepieniem rodzinnym.

Szczególne względy uzasadniają, również w Polsce, program wymiany par, a więc przeszczepienia krzyżowe i/lub łańcuchowe. Proponuje się taką opcję, kiedy nie jest możliwe przekazanie nerki wprost od dawcy do biorcy, np. w sytuacji niezgodności grup krwi lub dodatniej próby krzyżowej wskutek występowania DSA w krwi biorcy. Warto wspomnieć, że należy odróżnić pojęcie niezgodnej grupy krwi od nieidentycznej grupy krwi. W przypadku niezgodności grupy krwi zazwyczaj przeszczepienie wprost jest przeciwwskazane, natomiast w przypadku nieidentycznej, ale zgodnej, grupy krwi (np. dawca z grupą krwi 0, a biorca z grupą krwi A) przeszczepienie wprost jak najbardziej jest możliwe. W Polsce informacje o zgłoszonych potencjalnych parach gromadzi Centrum Organizacyjno-Koordynacyjne ds. Transplantacji „Poltransplant”. Ośrodki transplantacyjne zgłaszają pary do Poltransplantu. Po wytypowaniu tzw. krzyżówki lub łańcucha, sprawdzeniu i aktualizacji badań oraz wykonaniu próby krzyżowej występuje się do sądu/sądów (każdy dawca do swojego sądu) o zgodę na pobranie i przeszczepienie nerki. Do tej pory w Polsce wykonano 5 razy przeszczepienie krzyżowe oraz w jednym przypadku przeszczepienie łańcuchowe. W wielu krajach program wymiany par jest na dobre usankcjonowany, wykonuje się więcej takich pobrań i przeszczepień oraz nie jest wymagana zgoda sądu⁷.

W większości zestawień i analiz częściej żywymi dawcami nerek są kobiety, co wynika z wielu przyczyn socjologicznych, psychologicznych, kulturowych, ale też ekonomicznych⁸.