Doświadczenia własne

W Klinice Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Uniwersytec­kiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, w której autor pracował do kwietnia 2024 roku, pobieranie i przeszczepienie nerki pochodzącej od żywego dawcy rozpoczęto w latach 80. XX wieku. Początkowo były to pojedyncze operacje (zazwyczaj liczba nie przekraczała kilku pobrań rocznie), aby po 2000 roku osiągnąć liczbę 10-20 pobrań rocznie. Łącznie od 1985 do 2023 roku w ośrodku tym wykonano 297 pobrań i przeszczepień nerki pochodzącej od żywego dawcy. W latach 2000-2011 dodatkowo pobierano nerki od żywych dawców, które przeszczepiane były u dzieci w Instytucie „Pomniku – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie. Liczba pobrań tym samym przekroczyła 300. Mimo że liczba ta na tle niektórych ośrodków europejskich nie jest imponująca (np. w Erasmus University Medical Center w Rotterdamie rocznie pobiera się ponad 120 nerek od żywych dawców), to należy podkreślić, że ten ośrodek ma największe doświadczenie w Polsce w zakresie pobierania nerek od żywych dawców. Początkowo pobrania wykonywano techniką otwartą, następnie wprowadzono technikę małoinwazyjną z tzw. ręczną asystą, aby w 2019 roku rozpocząć program pobierania nerek od żywych dawców techniką całkowicie laparoskopową. Od tego czasu pobrano laparoskopowo ponad 80 nerek. Na podstawie analizy wyników własnych i porównania ich z dostępnymi publikacjami wykazano, że odsetek wczesnych powikłań wyniósł 5,5%, odsetek poważnych powikłań (≥III stopnia w skali Claviena-Dinda) – 1,3%, a częstość reoperacji 1,3%. Podstawę uzyskiwania dobrych wyników, akceptowalnego odsetka powikłań oraz rozwoju programu stanowią: standaryzacja, dbałość o szczegóły, unikanie kompromisów, jak również analiza porażek.

Szkolenie

Pobranie nerki od żywego dawcy jest dość nietypową sytuacją w medycynie, kiedy to zdrowa, niepotrzebująca operacji osoba poddawana jest zabiegowi związanemu z minimalnym, ale jednak ryzykiem. Dodatkowo oczekiwania zarówno dawcy, jak i biorcy oraz ich rodzin, że wszystko musi się udać, powodują, że operacja pobrania narządu od żywego dawcy związana jest z bardzo dużym obciążeniem nie tylko dla chirurga, lecz także dla całego zespołu medycznego. Oczekuje się, że chirurg wykonujący pobranie nerki będzie osobą doświadczoną, sprawną chirurgicznie, a operacja i okres pooperacyjny przebiegną bez powikłań. W związku z tym, że większość zabiegów wykonywana jest obecnie technikami małoinwazyjnymi oczekuje się również od chirurga biegłości w zakresie chirurgii małoinwazyjnej.

Podstawowym problemem jest szkolenie chirurga w zakresie pobierania nerki od żywego dawcy. Zbyt mała liczba wykonywanych procedur w danym ośrodku, jak również chęć zapewnienia jak najwyższej jakości przeprowadzanych operacji (podyktowana bezpieczeństwem) powodują, że trudno się wyszkolić w krótkim czasie. W analizie krzywej uczenia zazwyczaj bierze się pod uwagę czas wykonania operacji, który zależeć może zarówno od stosowanej techniki, jak i od doświadczenia chirurga, którego szkolenie jest analizowane. Przykładowo w przypadku pobrania nerki od żywego dawcy techniką całkowicie laparoskopową przyjmuje się, że dla osiągnięcia biegłości należy wykonać samodzielnie minimum 23 operacje²⁴. Mierząc krzywą uczenia szacowaną objętością utraty krwi oraz częstością wystąpienia powikłań, liczba wykonanych operacji wynosi odpowiednio 38 i 24²⁵. Wprowadzenie nowego chirurga do zespołu pobierającego zazwyczaj wiąże się z wydłużeniem czasu operacji, który po wykonaniu kilkunastu/kilkudziesięciu procedur wraca do średniej dla danego zespołu. W większości analiz wydłużenie czasu operacji nie wpływa istotnie na liczbę poważnych powikłań związanych z donacją nerki.

Podsumowanie

Przeszczepienie nerki od żywego dawcy jest najlepszą metodą leczenia schyłkowej niewydolności nerek i powinno być oferowane wszystkim pacjentom wymagającym leczenia nerkozastępczego, najlepiej w okresie poprzedzającym dializy. Stworzenie dobrego, a przede wszystkim bezpiecznego programu pobierania nerek od żywych dawców wymaga istotnych nakładów pracy, szkolenia, zbudowania atmosfery zaufania oraz dobrej, wielospecjalistycznej współpracy. Udany przeszczep od żywego dawcy, w którego efekcie zarówno dawca, jak i biorca żyją długo i szczęśliwie, jest dość częstym zjawiskiem oraz stanowi uzasadnienie dla ryzyka, jakie obie te osoby podjęły.

Podziękowania

Przeszczepienie nerki pochodzącej od żywego dawcy jest efektem pracy zespołowej: chirurgów, nefrologów, anestezjologów, immunologów, koordynatorów transplantacyjnych, instrumentariuszek, pielęgniarek, diagnostów laboratoryjnych i wielu innych osób, które na co dzień pracują z pacjentami. Autor niniejszej pracy dziękuje całemu zespołowi, z którym miał przyjemność pracować i w którego skład wchodzą m.in. (wymienieni w kolejności alfabetycznej): dr n. med. Beata Błaszczyk, mgr Bożena Burzec, dr n. med. Beata Byszewska, prof. dr hab. n. med. Roman Danielewicz, dr n. med. Małgorzata Deręgowska-Cylke, mgr Aleksandra Dołęga, prof. dr hab. n. med. Magdalena Durlik, lek. Edyta Flakiewicz-Biernacka, prof. dr hab. n. med. Marek Gołębiowski, dr hab. n. med. Jolanta Gozdowska, mgr Izabela Górecka, dr n. med. Marcelina Grabowska, prof. dr hab. n. med. Wojciech Lisik, lek. Agnieszka Jóźwik, mgr Edyta Karpeta, mgr Aleksandra Konieczna, prof. dr hab. n. med. Maciej Kosieradzki, dr n. med. Olga Kozińska-Przybył, mgr Edyta Kozłowska, dr n. med. Dorota Lewandowska, mgr Anna Lis, dr n. med. Natalia Mikołajczyk-Korniak, lek. Piotr Mieszczański, lek. Dorota Miszewska-Szyszkowska, dr hab. n. med. Mariusz Niemczyk, mgr Aneta Orłowska, mgr Agnieszka Osica, mgr Karolina Postek, lek. Monika Sawicka, dr n. med. Katarzyna Sułkowska, dr hab. n. med. Janusz Trzebicki, mgr Bożena Tucharz.