Bezpieczeństwo i ocena ryzyka dawcy nerki

Pobranie narządu (w tym nerki) od żywego dawcy jest unikalną w medycynie sytuacją, kiedy zdrową osobę poddaje się operacji, której ona nie potrzebuje, a jedyną motywacją do takiego działania jest chęć pomocy komuś innemu, najczęściej bliskiemu. Dlatego nie może dziwić, że mówiąc o żywym dawcy nerki, najczęściej wspomina się o jego bezpieczeństwie. Większość krytyków pobierania narządów od żywych dawców podnosi argument, że taki sposób postępowania jest niepotrzebnym narażaniem osoby zdrowej. Na temat bezpieczeństwa oraz ryzyka dla dawcy powstało wiele opracowań i publikacji.

O bezpieczeństwie można mówić w perspektywie krótko- i długoterminowej. Co do zasady kandydat na dawcę przechodzi wiele badań i konsultacji, aby uzyskać bliską 100% pewność, że operacja nie wpłynie negatywnie na zdrową osobę zarówno w bezpośrednim okresie po operacji, jak i w odległym czasie. Im młodszy kandydat na dawcę, tym zazwyczaj większe wątpliwości mogą się pojawić podczas jego kwalifikacji ze względu na dłuższy przewidywany okres przeżycia. Zakłada się, że kandydat na dawcę powinien być osobą zdrową, choć obecnie coraz częściej dopuszcza się pewne nieprawidłowości, np. nadciśnienie. Podczas kwalifikacji kandydata na żywego dawcę nerki wykonuje się szereg badań i testów. Zwykle rozpoczyna się od badań podstawowych, sprawdzenia zgodności grupy krwi z biorcą oraz próby krzyżowej. Następnie przechodzi się do szczegółowej oceny wydolności nerek, wydolności układu krążenia, wykluczenia choroby nowotworowej czy nierozpoznanych chorób przewlekłych. Zakres wykonywanych badań oraz protokół kwalifikacji mogą się różnić pomiędzy ośrodkami transplantacyjnymi. Także miejsce przeprowadzania badań zależy od wypracowanych rozwiązań obowiązujących w danym regionie. Zazwyczaj podstawowe badania kandydat na dawcę wykonuje u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub lekarza rodzinnego. Z kolei bardziej szczegółowe badania zwykle wykonywane są w ośrodku transplantacyjnym. Niekiedy pewien zakres badań wykonywany jest w ośrodku nefrologicznym zajmującym się chorym z niewydolnością nerek.

Podczas kwalifikacji żywego dawcy nerki, poza wykonaniem szeregu badań i testów oraz oceną medyczną, należy przeprowadzić z kandydatem rozmowę na temat ewentualnego ryzyka związanego z oddaniem nerki. O ryzyku można mówić w kontekście bezpośredniego zagrożenia związanego z samym zabiegiem operacyjnym oraz w kontekście odległych powikłań związanych z pobraniem nerki i pozbawieniem człowieka połowy masy nefronów. Nie należy zapominać, że operacja pobrania nerki wiąże się z koniecznością znieczulenia ogólnego oraz istotną ingerencją w tkanki, zamknięciem i przecięciem naczyń nerkowych, moczowodu, preparowaniem w okolicy innych istotnych struktur wewnętrznych. Podobnie jak podczas każdej operacji, tak również w tym przypadku może dojść do krwawienia, uszkodzenia innych narządów czy konieczności reoperacji. W zależności od opublikowanego w ciągu ostatnich 8 lat źródła częstość powikłań wynosi ogólnie 5,2-28%^9,10, częstość poważnych powikłań (≥III stopnia w skali Claviena-Dinda) 1,6-2,7%^10,11, a częstość reoperacji 0,4-6%^10,11. Podczas rozmowy z kandydatem na dawcę warto odnieść się do odsetka powikłań, jakie występują w danym ośrodku, w którym osoba ta ma być operowana.

Należy poinformować kandydata na dawcę, że pobranie nerki wiąże się z większym prawdopodobieństwem wystąpienia niewydolności nerek niż u zdrowych osób, które nie oddały nerki, ale ryzyko to nadal jest znacznie mniejsze w porównaniu z ryzykiem obliczonym dla populacji ogólnej¹². Podczas kwalifikacji młodej kandydatki na dawczynię nerki niezbędne jest przekazanie informacji, że oddanie nerki zwiększa ryzyko stanu przedrzucawkowego (gestozy) i nadciśnienia w ciąży lub w okresie połogu. Ryzyko to jest większe wśród kobiet powyżej 32 roku życia. Niemniej oddanie nerki nie jest związane ze wzrostem częstości występowania jakichkolwiek innych powikłań ciąży¹³.

Po przeprowadzeniu prawidłowej kwalifikacji żywego dawcy nerki, wykluczeniu przeciwwskazań do tego, aby stać się dawcą, poinformowaniu kandydata o zagrożeniach, ryzyku i częstości powikłań oraz po uzyskaniu świadomej zgody na oddanie narządu pobranie nerki od żywego dawcy jest bezpieczne oraz uzasadnione medycznie i moralnie.

Zmiana sposobu myślenia

Rycina 1. Schematy postępowania z chorym na przewlekłą niewydolność nerek

Rozpoczęcie dializoterapii nie jest warunkiem tego, aby myśleć o przeszczepieniu nerki. Do niedawna istniał w Polsce stereotyp myślenia o przeszczepieniu nerki jako o czymś, co jest naturalną konsekwencją dializoterapii. Kiedy dochodziło do znacznego pogorszenia czynności nerek, analizowano możliwy dostęp do dializ oraz wybór rodzaju dializ (hemodializa vs dializa otrzewnowa). Następnie chory rozpoczynał dializę i po kilku, kilkunastu miesiącach pojawiał się temat przeszczepienia. Ten sposób podejścia powoli się zmienia. O przeszczepieniu nerki powinno się zacząć myśleć, kiedy wielkość przesączania kłębuszkowego spada poniżej 30 ml/min (ryc. 1). Należy wtedy zlecić wykonanie badań kwalifikacyjnych u osoby z niewydolnością nerek, jak również porozmawiać z rodziną biorcy na temat przeszczepienia nerki od żywego dawcy. Oznacza to, że do przeszczepienia może dojść w trybie planowym, jeszcze przed rozpoczęciem dializoterapii. Najlepsze wyniki osiąga się, kiedy operacja przeszczepienia nerki zostanie przeprowadzona przed rozpoczęciem dializoterapii, a najlepiej, gdy dawcą jest osoba żywa. Takie podejście może zapobiec również niekorzystnym zjawiskom psychospołecznym, jakie zachodzą po rozpoczęciu dializ przez chorego z niewydolnością nerek. Rodzina i otoczenie chorego zmieniają sposób swojego funkcjonowania, a także niejako przyzwyczajają się do nowej sytuacji. Wyjazd chorego na dializę staje się czymś naturalnym dla pacjenta i jego bliskich. Po kilku miesiącach, a już na pewno po kilku latach, kiedy wszyscy przyzwyczaili się do sytuacji, nikt nie myśli o jej zmianie ani nie podejmuje wysiłku, aby uwolnić chorego od dializ. Dializowana osoba staje się niejako zakładnikiem swojej choroby. Oczywiście bardzo dużo zależy od samego pacjenta oraz jego silnej woli, chęci walki z chorobą i zmiany swojej sytuacji. Kiedy jednak otoczenie chorego nie jest wspierające, to każda zmiana okazuje się bardzo trudna.

Pobranie nerki od żywego dawcy

Pobranie nerki od żywego dawcy polega na wycięciu nerki u zdrowej osoby. Jest procedurą, w trakcie której zdrowy człowiek poddaje się dużej operacji wymagającej preparowania centralnych naczyń krwionośnych, co potencjalnie może prowadzić do zagrażającego życiu krwawienia. Operację należy wykonać w taki sposób, aby narząd pobierany nie został uszkodzony i nadawał się do przeszczepienia. Podstawą jest jednak bezpieczeństwo dawcy, które w żadnym wypadku nie powinno być przedmiotem kompromisu.

Przez pierwszy okres pobierania nerek od żywych dawców, a więc od 1954 do 1994 roku (40 lat), operacja ta przeprowadzana była tylko w sposób otwarty, poprzez dokonanie dużego cięcia, z przecięciem mięśni, w niektórych ośrodkach również z wycięciem ostatniego żebra. Ten sposób wykonania zabiegu wiązał się z silnymi dolegliwościami bólowymi po operacji oraz dużym okaleczeniem. Pacjenci długo dochodzili do siebie, zgłaszali nasilone dolegliwości bólowe, wymagali wielotygodniowej rehabilitacji, co wiązało się z długotrwałą absencją w pracy. W 1995 roku Lloyd Ratner opisał po raz pierwszy pobranie nerki od żywego dawcy techniką laparoskopową¹⁴. Od tego czasu nastąpiła ekspansja technik małoinwazyjnych, opisano różne wariacje na temat metody laparoskopowej (wideoretroperitoneoskopię, pobranie z asystą ręczną przezotrzewnowo lub pozaotrzewnowo, pobranie z asystą robota) i coraz więcej ośrodków zaczęło jej rutynowe stosowanie^15,16. W analizie z 2016 roku obejmującej ponad 32 000 pobrań nerki od żywego dawcy ponad 95% zabiegów zostało wykonanych za pomocą jednej z technik małoinwazyjnych¹⁷. W większości przypadków nerkę pobrano całkowicie laparoskopowo (57,4%). Zgodnie z obowiązującą literaturą techniki małoinwazyjne są preferowane w stosunku do technik otwartych. Nie wykazano różnic pomiędzy technikami małoinwazyjnymi w zakresie odsetka powikłań, czasu trwania hospitalizacji czy przeżywalności nerki przeszczepionej¹⁸. Rozwój technik robotowych ograniczony jest w dużej mierze wysokimi kosztami. W niedawno opublikowanych doniesieniach podkreślono przewagę pobrania nerki od żywego dawcy z użyciem robota pod warunkiem nabrania odpowiedniego doświadczenia przez ośrodek i operatora¹⁹.

Przeszczepienie nerki

Pierwszego udanego przeszczepienia nerki dokonano w 1954 roku w Bostonie¹. Jednocześnie było to pierwsze przeszczepienie nerki pobranej od żywego dawcy. Dawca i biorca byli bliźniętami jednojajowymi, co przyczyniło się do wieloletniego przeżycia przeszczepu mimo dalekiego od doskonałości poziomu leczenia immunosupresyjnego, jakie wtedy było dostępne. Choć od tamtej operacji upłynęło ponad 70 lat, technika przeszczepienia nerki nie zmieniła się znacząco od tamtego czasu. Nerkę wszczepia się pozaotrzewnowo do naczyń biodrowych, najczęściej zewnętrznych. Po uzyskaniu dostępu do naczyń nerkę wszczepia się poprzez wykonanie najczęściej dwóch zespoleń naczyniowych (żylnego i tętniczego), a po reperfuzji dokonuje się wszczepienia moczowodu do pęcherza moczowego. Naturalnie istnieją drobne różnice pomiędzy ośrodkami, jak również chirurgami pracującymi w tym samym ośrodku.

Wyniki wczesne przeszczepienia nerki są obecnie bardzo dobre. Odsetek powikłań chirurgicznych jest niewielki, a czas operacji zazwyczaj nie przekracza 2 godz. Wszystkie te czynniki powodują, że operacja przeszczepienia nerki może być oferowana dużej liczbie pacjentów wymagających terapii nerkozastępczej. Roczna i 5-letnia przeżywalność przeszczepionej nerki pochodzącej od zmarłego dawcy wynoszą odpowiednio 94,3% oraz 76,3%²⁰.

Jednym z głównych ograniczeń w zakresie przeszczepienia nerki (podobnie jak innych narządów) jest istotny rozdźwięk pomiędzy zapotrzebowaniem na te operacje a liczbą dostępnych do przeszczepienia narządów. Upraszczając: chętnych i potrzebujących jest więcej niż organów, które nadawałyby się do przeszczepienia.

Przeszczepienie nerki od żywego dawcy

Przeszczepienie nerki od żywego dawcy technicznie nie różni się zasadniczo od przeszczepienia nerki pobranej od zmarłego dawcy. Największa różnica polega na tym, że w przypadku nerki pobranej od żywego dawcy naczynia narządu są krótsze, co może nieco utrudniać samo wszczepienie. Warto zaznaczyć, że przeszczepione nerki pobrane od żywego dawcy podejmują pracę od samego początku w 95-99% przypadków. W przypadku przeszczepionych nerek pobranych od zmarłych dawców odsetek opóźnionej czynności sięga 30-40% przypadków. Roczna i 5-letnia przeżywalność przeszczepionej nerki pochodzącej od żywego dawcy wynoszą odpowiednio 97,8% oraz 86,5%²⁰.

Częstotliwość przeszczepień nerki od żywego dawcy różni się znacznie w poszczególnych krajach, w zależności od czynników naukowych, kulturowych i etycznych²¹. Podczas gdy liczba przeszczepień nerki osiągnęła rekordowy poziom 20 161 w Stanach Zjednoczonych w 2016 roku, odsetek przeszczepień od żywych dawców wynosił zaledwie 28,2%, co stanowi gwałtowny spadek w porównaniu z 2003 rokiem, kiedy odsetek przeszczepień nerki od żywego dawcy wyniósł 40%^22,23. W tym samym okresie odsetek przeszczepień nerki od żywego dawcy we Francji wzrósł z <10% do 15% w 2018 roku, lecz nadal znacząco odbiega to od stabilnego odsetka 90% w Japonii, gdzie poglądy kulturowe i religijne są powszechnie przeciwne dawstwu narządów po śmierci. W Polsce w poprzednich latach odsetek przeszczepień nerki od żywego dawcy zazwyczaj nie przekraczał 4-5%. W 2022 roku wyniósł 9,2%. Średnia europejska to 20%, a liderzy (Holandia, Turcja) osiągają ponad 40%.

Na przyczyny znacznych różnic pomiędzy krajami w zakresie odsetka przeszczepień nerki od żywego dawcy składają się różnorakie czynniki. Nie do przecenienia jest edukacja społeczeństwa oraz środowiska medycznego, co przekłada się na większą świadomość populacyjną. Oczywistym czynnikiem mającym wpływ jest powszechny dostęp do ochrony zdrowia. Wśród innych czynników warto wymienić: otwartość społeczeństw na chęć niesienia pomocy bliskiemu, pragmatyzm niektórych populacji mający często związek z religią i kulturą danego kraju, a także stopień zaufania pacjentów do personelu medycznego. Dostęp do przeszczepień nerki od zmarłego dawcy (czas oczekiwania na nerkę) również wpływa na gotowość podjęcia decyzji zarówno o darowaniu, jak i o przyjęciu nerki od żywego dawcy. Na koniec, choć na pewno nie wyczerpuje to tematu, istotną rolę odgrywają poziom rozwoju ekonomicznego, system zabezpieczeń socjalnych oraz rozwiązań systemowych dla żywych dawców. Ostateczny wynik w postaci odsetka przeszczepień nerki od żywego dawcy w danym kraju jest wypadkową wielu zależnych od siebie i niezależnych czynników.