lek. Justyna Koszarska-Mirek

Coraz powszechniejszy dostęp do badań diagnostycznych sprawił, że rozpoznawalność mikroraków brodawkowatych tarczycy (papillary thyroid microcarcinoma) się zwiększyła, a w związku z tym pojawił się istotny problem dotyczący podejmowania decyzji terapeutycznych. Przebieg choroby w znakomitej większości przypadków jest łagodny, co skłania do ograniczania leczenia chirurgicznego. Obecnie akceptowalnym postępowaniem w wybranych przypadkach jest poddanie pacjenta aktywnej obserwacji, w czym może pomóc diagnostyka molekularna. Ostateczne decyzje dotyczące terapii powinny być podejmowane wspólnie z chorym.

Mikrorak brodawkowaty tarczycy jest definiowany jako ognisko raka brodawkowatego o średnicy ≤10 mm. Często przebiega bezobjawowo, a jego rozpoznanie jest przypadkowe. Jest to określenie używane w praktyce klinicznej, nie ujęto go bowiem w klasyfikacji World Health Organization (WHO) z 2022 roku jako patologiczny podtyp raka tarczycy¹. Należy jednak pamiętać, że według klasyfikacji WHO nie jest zalecane określanie raka brodawkowatego tarczycy o średnicy ≤1 cm mianem mikroraka brodawkowatego tarczycy bez dodatkowych informacji o podtypie².

Postęp w rozwoju badań ultrasonograficznych (USG), używanie znacznie bardziej zaawansowanych technicznie aparatów do badań USG, a przede wszystkim ich dostępność oraz możliwość wykonania biopsji cienkoigłowych wpływają na zwiększenie rozpoznawalności tego nowotworu tarczycy. Ponadto znaczenie ma też większa medyczna świadomość pacjentów, którzy z własnej inicjatywy poddają się kontrolnym badaniom obrazowym i laboratoryjnym bez występujących jeszcze objawów klinicznych. Diagnoza mikroraka jest stawiana na podstawie wyniku badania histopatologicznego przeprowadzonego po zabiegu strumektomii, zwykle wykonanego z innego powodu, np. wola guzowatego. Dodatkowo coraz doskonalsza technika oceny preparatów pooperacyjnych przez patomorfologów wpływa na rozpoznanie zmiany w tym stadium³.

Wobec rosnącej liczby pacjentów z rozpoznanym mikrorakiem tarczycy zaistniała konieczność indywidualnej weryfikacji wskazań do leczenia operacyjnego, jego zakresu, postępowania pooperacyjnego oraz kwalifikacji wybranych chorych do aktywnej obserwacji.

Epidemiologia i klasyfikacje

Rak tarczycy jest uznawany za rzadko występujący, stanowi bowiem 1-2% wszystkich nowotworów. Zapadalność na niego, zależnie od regionu geograficznego świata, wynosi od kilku do kilkudziesięciu przypadków na 100 000 mieszkańców na rok⁴. Obejmuje różne typy histologiczne, z których najczęstszy jest rak brodawkowaty – stanowi on 75-85% (według niektórych źródeł do 90%) wszystkich raków tarczycy⁵. Na podstawie danych Krajowego Rejestru Nowotworów zapadalność na raka tarczycy w Polsce stale rośnie, zwłaszcza wśród kobiet. Jednakże mimo wzrostu zachorowań nie zaobserwowano zwiększenia śmiertelności⁴. Ryzyko śmiertelności z powodu mikroraka tarczycy po doszczętnym leczeniu operacyjnym tarczycy szacowane jest na poniżej 1% w 20-letniej obserwacji, z możliwością nawrotu choroby na niskim poziomie (1-5%)⁶.

Dideban i wsp. w 2016 roku określili, że mikrorak brodawkowaty stanowi 43% wszystkich nowotworów tarczycy i 50% nowych przypadków raka brodawkowatego⁷.

Zgodnie z klasyfikacją WHO z 2022 roku do podtypów raka brodawkowatego tarczycy należą:

• klasyczny (classic) – najczęściej diagnozowany wariant mikroraka tarczycy
• klasyczny otorebkowany (encapsulated classic)
• pęcherzykowy naciekający (infiltrative follicular)
• rozlany twardniejący (diffuse sclerosing)
• lity/beleczkowy (solid/trabecular)
• wysokokomórkowy (tall cell)
• kolumnowokomórkowy (columnar cell)
• hufnalowy (hobnail)
• jasnokomórkowy (clear cell)
• wrzecionowatokomórkowy (spindle cell)
• typu Warthin-like
• onkocytarny (oncocytic)⁶.

Tabela 1. Klasyfikacja ryzyka nawrotu raka brodawkowatego lub pęcherzykowego tarczycy według rekomendacji American Thyroid Association z 2015 roku i European Society for Medical Oncology z 2019 roku⁸ (w modyfikacji własnej)

W tabeli 1 przedstawiono klasyfikację ryzyka nawrotu raka brodawkowatego i pęcherzykowego tarczycy według rekomendacji American Thyroid Association (ATA). Zestawienie to pozwala zakwalifikować danego mikroraka tarczycy jako niskiego lub pośredniego ryzyka nawrotu. Obecność mutacji genu BRAF oraz wieloogniskowość nie zwiększają ryzyka nawrotu w przeciwieństwie do stwierdzenia nacieku pozatarczycowego.

Diagnostyka

Podstawą diagnostyki zmian ogniskowych tarczycy jest celowana ocena ultrasonograficzna, najlepiej wykonana przez doświadczonego ultrasonografistę. Często zmiany wykrywane są przypadkowo w trakcie wykonywania badań z innych przyczyn, np. USG tętnic szyjnych, tomografii komputerowej (TK) czy rezonansu magnetycznego (MR) szyi, klatki piersiowej (w przypadku wola zamostkowego). W takich przypadkach stwierdzenie zmian ogniskowych w gruczole jest wskazaniem do skierowania pacjenta na USG tarczycy.

Po stwierdzeniu zmiany ogniskowej należy ją ocenić według klasyfikacji EU-TIRADS-PL (PTN-NSO 2022 [Polskie Towarzystwa Naukowe i Narodowa Strategia Onkologiczna 2022]), co pozwoli na zakwalifikowanie pacjenta do dalszego postępowania – zlecenie biopsji cienkoigłowej lub kontrolnego badania USG. Zauważalna jest niepokojąca tendencja do nadmiarowego wykonywania biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej celowanej (BACC) w przypadku każdej rozpoznanej zmiany ogniskowej, niezależnie od jej rozmiaru czy ultrasonograficznych cech potencjalnej złośliwości. Biopsje tarczycy wykonywane bez wskazań mogą być przyczyną nadrozpoznawalności zmian, które nie powodują niepokojących objawów i mogłyby nie wymagać żadnego leczenia. Ostateczna decyzja o wykonaniu BACC powinna zostać podjęta na podstawie indywidualnej analizy każdego pacjenta.

Tabela 2. Klasyfikacja EU-TIRADS-PL (PTN-NSO 2022) oceny zmian ogniskowych tarczycy w badaniu USG oraz wskazania do biopsji (zmodyfikowana skala EU-TIRADS [ETA 2017])⁸ (w modyfikacji własnej)

W tabeli 2 umieszczono klasyfikację EU-TIRADS-PL (PTN-NSO 2022), która zawiera szczegółowe wskazania do wykonania BACC zależnie od obrazu ultrasonograficznego i wielkości zmiany.

Należy pamiętać o dodatkowej konieczności oceny ultrasonograficznej szyjnych węzłów chłonnych, co determinuje dalsze postępowanie terapeutyczne. W przypadku podejrzanego klinicznie węzła chłonnego konieczne jest wykonanie BACC. Obecność zmian i/lub ewentualnych przerzutów w węzłach chłonnych stanowi ryzyko agresywnego przebiegu i progresji choroby, spełnia kryteria kwalifikacji do leczenia operacyjnego⁸.