Kluczowym elementem ostatecznego rozpoznania mikroraka tarczycy jest wynik pooperacyjnego badania histopatologicznego.

Należy podkreślić coraz większą rolę badań molekularnych (m.in. testów wielogenowych), które w przypadku chorób nowotworowych z roku na rok zwiększają możliwości diagnostyczne i terapeutyczne. Najważniejszym wskazaniem do badania genetycznego jest ustalenie rozpoznania w przypadku, gdy wynik biopsji niejednoznacznie określa dalsze postępowanie i często przyczynia się do podjęcia decyzji o przeprowadzeniu tzw. operacji diagnostycznej, której celem jest uzyskanie ostatecznego rozpoznania histopatologicznego. W znakomitej większości przypadków zmiana okazuje się łagodna. Uniknięcie zbędnego leczenia operacyjnego znacznie poprawia komfort życia pacjentów.

W Stanach Zjednoczonych dostępne są testy wspomagające ocenę biopsji zmian ogniskowych tarczycy, ale niestety ich ograniczeniem jest wysoki koszt, rzędu kilku tysięcy dolarów. W Polsce prowadzone są badania testów molekularnych w ramach badania Thyropred2-LIMIT (Polski klasyfikator genomiczny dla ograniczenia wskazań do operacji guzków tarczycy – prospektywne, wieloośrodkowe badanie randomizowane) pod kierownictwem prof. Barbary Jarząb⁹. Ocena obecności mutacji genetycznych (np. BRAF, RAS, TERT) pozwala określić rokowanie i podejmować odpowiednie decyzje dotyczące leczenia⁶.

Czynniki ryzyka

Rozwój raka tarczycy może być następstwem działania wielu czynników, w tym genetycznych, środowiskowych i hormonalnych. Świadomość ich istnienia oraz ich znajomość mają istotne znaczenie w profilaktyce, we wczesnym wykrywaniu i w skutecznym leczeniu nowotworów tarczycy.

Do istotnych czynników ryzyka rozwoju raka tarczycy należy zaliczyć m.in.:

• ekspozycję na promieniowanie jonizujące – najlepiej zbadany i potwierdzony czynnik ryzyka
• płeć żeńską – wpływ estrogenów, które stymulują proliferację komórek nowotworowych tarczycy
• wiek – dla zróżnicowanych raków tarczycy szczyt zachorowań przypada na 40-50 rok życia
• występowanie raka w rodzinie – bardzo istotne jest zebranie dobrego jakościowo wywiadu rodzinnego (rodzinny nierdzeniasty rak tarczycy [familial non-medullary thyroid cancer], rak rdzeniasty tarczycy)
• nadmiar jodu (rak brodawkowaty), niedobór jodu (rak pęcherzykowy)
• zanieczyszczenie środowiska (metale ciężkie, substancje chemiczne, np. środki zmniejszające palność)
• mutacje genowe (np. BRAF V600E, RET/PTC, RAS, TERT, PAX8/PPARγ)
• choroby genetyczne (takie jak: zespół Gardnera, zespół Cowden, zespół Carneya, zespół Wernera, zespół McCune’a-Albrighta oraz polipowatość rodzinna)¹⁰
• uprzednio występujące choroby tarczycy (takie jak np.: wole guzowate, choroba Hashimoto)
• zastosowanie leczenia immunosupresyjnego
• wpływ hormonu tyreotropowego (TSH – thyroid-stimulating hormone) – sprzyja wzrostowi i proliferacji komórek tarczycy
• otyłość
• niedobór witamin i minerałów (np. selenu, jodu, witaminy D)^4,11-13.

Obecnie wiele nowych potencjalnych czynników ryzyka jest poddawanych analizie, m.in. sztuczne światło w nocy, różnego rodzaju choroby autoimmunologiczne. Uzyskanie wiarygodnych wyników badań czynników ryzyka rozwoju nowotworów tarczycy pozwoli na lepsze planowanie badań skriningowych oraz wybór rodzaju leczenia (np. większa liczba czynników ryzyka w wywiadzie może skłaniać do podjęcia decyzji o operacji).

Wyniki przeprowadzonych ostatnio badań wykazały, jak ważną rolę odgrywa selen w prawidłowym funkcjonowaniu tarczycy, a jego niedobór w chorobach tarczycy. Wydaje się, że pierwiastek ten może pełnić funkcję ochronną ze względu na jego właściwości przeciwutleniające i rolę w metabolizmie hormonów tarczycy¹². Badania epidemiologiczne wskazują na zwiększone ryzyko zachorowania na autoimmunologiczne zapalenia tarczycy, chorobę Gravesa-Basedowa i powstania wola u osób z niskim stężeniem selenu. Konieczne jest jednak określenie indywidualnych wskazań do suplementacji selenu¹⁴.

Wytyczne dotyczące postępowania diagnostycznego i leczenia mikroraka tarczycy

W 2022 roku ukazała się aktualizacja wytycznych „Diagnostyka i leczenie raka tarczycy u chorych dorosłych – rekomendacje Polskich Towarzystw Naukowych oraz Narodowej Strategii Onkologicznej”, w których opisano postępowanie w przypadku rozpoznania mikroraka tarczycy⁸.

Zgodnie z tymi rekomendacjami, jeżeli przedoperacyjnie rozpoznano jednoogniskowego raka brodawkowatego cT1aN0M0 o średnicy ≤10 mm, który nie ma cech zwiększonego ryzyka, pacjenta można zakwalifikować do aktywnego nadzoru. Istotne w takiej sytuacji jest uzyskanie świadomej zgody pacjenta, który musi zostać bardzo wnikliwie poinformowany o takim postępowaniu i sam podjąć taką decyzję.

W razie stwierdzenia wzrostu zmiany ogniskowej w trakcie obserwacji o więcej niż 3 mm należy skierować pacjenta do leczenia operacyjnego, którego zakres zależy od stopnia zaawansowania choroby – w tym przypadku dopuszczalna jest lobektomia z cieśnią (usunięcie płata tarczycy, w którym zlokalizowany jest mikrorak wraz z cieśnią tarczycy, drugi płat można pozostawić).

Aktywna obserwacja obejmująca wykonywanie badań USG co pół roku przez pierwsze 2 lata, a następnie raz w roku powinna się odbywać w ośrodku dysponującym możliwościami jej prowadzenia przez co najmniej 12 miesięcy. Później można skierować pacjenta do endokrynologa w miejscu zamieszkania lub kontynuować nadzór w ośrodku referencyjnym.

Po zdiagnozowaniu mikroraka tarczycy choremu należy szczegółowo przedstawić dostępne opcje terapeutyczne:

• postępowanie operacyjne – zakres resekcji, ewentualną konieczność wykonania kolejnej operacji, możliwe powikłania, konieczność suplementacji hormonów tarczycy, miejsce przeprowadzenia operacji, dalsze kontrole
• aktywny nadzór – konieczność przebywania pod stałą opieką lekarską, ryzyko postępu choroby, możliwość leczenia operacyjnego w przyszłości
• wdrożenie procedur minimalnie inwazyjnych – indywidualną kwalifikację chorego w ośrodku referencyjnym, możliwe powikłania, konieczny dalszy nadzór.

W wybranych przypadkach mogą zostać zastosowane techniki minimalnie inwazyjne, takie jak:

• ablacja laserowa (LA – laser ablation)
• fala elektromagnetyczna (ablacja prądem o częstotliwości radiowej [RFA – radiofrequency ablation], ablacja z użyciem mikrofal [MWA – microwave ablation])
• fala ultradźwiękowa o wysokiej częstotliwości (HIFU – high-intensity focused ultrasound) – stosowana w przypadku łagodnych zmian, ocena jej skuteczności w leczeniu nowotworów wymaga dalszych badań¹⁵. W metodzie HIFU ogrzewa się zmianę ogniskową skoncentrowaną wiązką fal ultrasonograficznych, co powoduje denaturację białka i niszczenie guza.

U wyselekcjonowanych chorych na mikroraka tarczycy można rozważyć wykorzystanie LA lub RFA. Techniki minimalnie inwazyjne znajdują szczególne zastosowanie u pacjentów obciążonych wielochorobowością, o wysokim ryzyku operacyjnym, po wielu interwencjach chirurgicznych, w podeszłym wieku bądź tych, którzy odmawiają leczenia operacyjnego i aktywnego nadzoru⁸.

Istnieje możliwość wykonania laserowych zabiegów ablacyjnych ambulatoryjnie w znieczuleniu miejscowym, ewentualnie w sedacji dożylnej. Ich zastosowanie jest również możliwe w przypadku nawrotu lokoregionalnego oraz w postępowaniu paliatywnym⁶.