dr n. med. Łukasz Nawacki

Zdecydowaną większość nowotworów złośliwych trzustki stanowi gruczolakorak, który odpowiada za około 90% zachorowań¹. Jest to siódma przyczyna zgonów z powodu chorób nowotworowych na świecie, a epidemiologia tej choroby wskazuje na rosnącą częstość jej występowania, zwłaszcza w krajach zachodnich. Rokowanie w przypadku gruczolakoraka trzustki jest bardzo złe, zazwyczaj po postawieniu diagnozy tylko 24% chorych przeżywa rok, a 9% żyje 5 lat². Wysoka śmiertelność i złe rokowanie wynikają z szeregu czynników, w tym m.in. z długiego okresu bezobjawowego. W wielu przypadkach objawy choroby pojawiają się w chwili, kiedy nowotwór jest miejscowo zaawansowany lub gdy mamy do czynienia z rozsianą chorobą nowotworową. Kolejną przyczyną takiego stanu rzeczy jest brak badań przesiewowych, które umożliwiłyby wykrycie nowotworu we wczesnym stadium i podjęcie odpowiedniego leczenia. Średni wiek rozpoznania raka trzustki wynosi około 65 lat, ale obserwuje się niepokojący trend wzrostu częstości zachorowań wśród młodych osób, co może być związane z rosnącą częstością występowania otyłości i cukrzycy oraz nadużywania alkoholu¹.

Typowo rak trzustki jest dzielony w zależności od stopnia zaawansowania na nowotwór: resekcyjny, granicznie resekcyjny, miejscowo zaawansowany i przerzutowy³. Mimo że wskaźnik 5-letniego przeżycia u pacjentów, którzy zostali poddani operacji, wynosi maksymalnie 25%, leczenie to pozostaje jedyną metodą dającą potencjalne szanse na wyleczenie. Stopień zaawansowania choroby powinien zostać określony przez wielodyscyplinarny zespół składający się z: chirurga, radiologa, radioterapeuty i chemioterapeuty. W przypadku nowotworów resekcyjnych i granicznie resekcyjnych trwają badania porównujące chemioterapię lub chemioradioterapię przedoperacyjną wraz z następczą operacją z leczeniem chirurgicznym jako opcją pierwszego wyboru⁴. W przypadku nowotworów miejscowo zaawansowanych, które występują nawet u 33% chorych, operacja jako pierwsza metoda leczenia jest niemożliwa do przeprowadzenia. Najczęściej jest to związane z rozległym naciekiem na naczynia krwionośne. Leczenie tej grupy pacjentów obejmuje przede wszystkim chemioterapię systemową z zastosowaniem takich schematów, jak gemcytabina + paklitaksel lub FOLFIRINOX (fluorouracyl, leukoworyna, irynotekan, oksaliplatyna), a następnie restaging i leczenie operacyjne^5,6.

W przypadku pacjentów, którzy zostają poddani operacji, jednym z najcięższych powikłań jest wystąpienie pooperacyjnej przetoki trzustkowej (POPF – postoperative pancreatic fistula). Jest ona definiowana według kryteriów International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) jako nieszczelność zespolenia trzustkowo-jelitowego prowadząca do obecności aktywności amylazy w płynie z drenu (DFA – drain fluid amylase) przekraczającej trzykrotnie wartości referencyjne w surowicy, co wiąże się z koniecznością modyfikacji postępowania klinicznego (stopnie B i C)⁷.

Mimo ciągłego doskonalenia techniki chirurgicznej i sposobów zapobiegania POPF częstość występowania przetoki waha się od 3% do 45% w ośrodkach wyspecjalizowanych w leczeniu raka trzustki⁷. Przetokę trzustkową dzieli się na 3 kategorie. Najłagodniejszą postacią jest przeciek biochemiczny (dawniej przetoka trzustkowa typu A) i nie jest już traktowana jako powikłanie pooperacyjne. Nie zmienia ona sposobu postępowania pooperacyjnego. W przypadku konieczności utrzymania drenu powyżej 3 tygodni lub zmiany jego położenia albo wykonania drenażu przezskórnego lub endoskopowego mamy do czynienia z rzeczywistą przetoką (typ B). Do tej grupy kwalifikujemy również chorych, u których konieczne było przeprowadzenie zabiegów wewnątrznaczyniowych z powodu krwawienia lub objawów infekcji, ale bez niewydolności narządowej. Najcięższym rodzajem przetoki jest ten, w którym zachodzi konieczność leczenia operacyjnego, niewydolność narządowa lub śmierć (typ C).

W związku z tym, że POPF pozostaje częstym powikłaniem i jednym z najcięższych, jakie związane są z chirurgią trzustki, dokonano analizy najnowszych publikacji dotyczących sposobów leczenia POPF i zapobiegania temu powikłaniu z podziałem na rodzaj przeprowadzonego zabiegu.

Pankreatoduodenektomia

Czynniki ryzyka i modele ryzyka wystąpienia POPF

W celu lepszego przewidywania POPF opracowano wiele modeli ryzyka. Najbardziej znanym i powszechnie stosowanym jest klasyczny Fistula Risk Score (FRS) opracowany przez Callery’ego⁸, w którym uwzględniono cztery zmienne: średnicę przewodu trzustkowego, konsystencję trzustki, typ patologii (nowotwór vs inne) oraz utratę krwi podczas operacji. Każda zmienna punktowana jest w zależności od wartości prognostycznej, a wynik końcowy pozwala zaklasyfikować pacjentów do grupy niskiego, średniego, wysokiego lub bardzo wysokiego ryzyka rozwoju POPF.

Na bazie FRS powstały inne modele:

• a-FRS (alternative FRS) – eliminujący parametr utraty krwi ze względu na jego zmienność⁹
• ua-FRS (updated alternative FRS) – uwzględniający dodatkowe parametry, takie jak wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index), wiek czy wskaźniki zapalne¹⁰
• Birmingham Risk Score¹¹ i Tokyo Score¹² – zawierające dane z obrazowania przedoperacyjnego, takie jak tłuszcz zanerkowy (retrorenal fat) czy wskaźnik tłuszczowy (PAI – pancreatic attenuation index).

Kolejnym często stosowanym narzędziem jest klasyfikacja ISGPS¹³, która opiera się na budowie trzustki (miękka lub twarda) oraz średnicy przewodu trzustkowego (poniżej lub powyżej 3 mm). Prosta 4-stopniowa klasyfikacja POPF (A-D) odpowiadająca prawdopodobieństwu wystąpienia przetoki trzustkowej (typu A – ryzyko 3,5%, typu B – 6,2%, typu C – 16,6% i typu D – 23,3%) została ostatnio uproszczona do 3 stopni, co pozwala zachować zdolność predykcyjną przy większej przejrzystości. W proponowanej 3-stopniowej klasyfikacji ISGPS pacjenci są oceniani na podstawie liczby czynników ryzyka (0, 1 lub 2). Wskaźniki występowania POPF sklasyfikowanych jako typy A, B i C wynosiły odpowiednio 3,8%, 14,4% i 29,6% (p <0,001). Wskaźniki śmiertelności wewnątrzszpitalnej wśród pacjentów z przetoką typu A, B i C wynosiły odpowiednio 1,3%, 3,1% i 4,1% (p <0,001).

Raza i wsp.¹⁴ przeanalizowali czynniki ryzyka POPF w dwóch wyspecjalizowanych ośrodkach chirurgii trzustki. Wśród czynników ryzyka przetoki trzustkowej wymienili: płeć męską (p = 0,002), stężenie amylazy w drenie powyżej 1000 j./l (p <0,001) w trzeciej dobie pooperacyjnej, stężenie białka C-reaktywnego (CRP – C-reactive protein) powyżej 100 mg/l (p <0,001) w trzeciej dobie pooperacyjnej.

Kopljar i wsp.¹⁵ wykazali, że ilość tkanki tłuszczowej w organizmie związana jest z rozwojem przetoki trzustkowej typu C. Stwierdzono, że grubość tłuszczu zanerkowego (p = 0,0004), powierzchnia tłuszczu podskórnego (p = 0,023) i całkowita powierzchnia tłuszczu (p = 0,014) są istotnymi czynnikami predykcyjnymi przetoki stopnia C.

W metaanalizie przeprowadzonej przez Madankana i wsp.¹⁶ wykazano, że wiek i grubość miąższu trzustki istotnie korelują z wystąpieniem POPF.

W 2021 roku Pande i wsp.¹⁷ opublikowali systematyczny przegląd i metaanalizę, której celem była ocena skuteczności istniejących skal ryzyka przewidujących wystąpienie POPF po pankreatoduodenektomii. Autorzy dokonali przeglądu piśmiennictwa i zidentyfikowali 34 różne skale ryzyka POPF. Spośród nich tylko 6 zostało poddanych zewnętrznej walidacji i włączonych do metaanalizy: Tokyo, Birmingham, FRS, a-FRS, m-FRS (modified FRS) oraz ua-FRS. Dla każdej z tych skal obliczono skumulowane wartości pola pod krzywą ROC (AUROC – area under the receiver operating characteristic) w celu oceny ich zdolności predykcyjnej. Wyniki te wskazują na umiarkowaną zdolność predykcyjną analizowanych skal. Dodatkowo zaobserwowano znaczną heterogeniczność między badaniami walidacyjnymi, co może wpływać na ogólną ocenę skuteczności tych narzędzi.

Zapobieganie

Wybór techniki zespolenia trzustkowo-jelitowego (pancreaticojejunostomy) po pankreatoduodenektomii ma kluczowe znaczenie dla zmniejszenia ryzyka wystąpienia POPF. Dwie najczęściej stosowane metody to zespolenie według Blumgarta oraz technika Kakity.