Zespolenie według Blumgarta polega na zastosowaniu szwów materacowych przechodzących przez miąższ trzustki i seromuskularną warstwę jelita cienkiego, co zapewnia stabilność zespolenia oraz zmniejsza napięcie na linii szwów. Modyfikacja tej techniki, znana jako zmodyfikowane zespolenie Blumgarta, została opracowana w celu dalszej redukcji ryzyka POPF¹⁸.

Technika Kakity opiera się na zespoleniu przewodu trzustkowego z błoną śluzową jelita cienkiego za pomocą szwów przerywanych, bez dodatkowego wsparcia szwami materacowymi przez miąższ trzustki.

Wyniki badań porównujących obie te techniki są niejednoznaczne. Niektóre retrospektywne analizy sugerują, że zmodyfikowane zespolenie Blumgarta może prowadzić do mniejszej częstości występowania klinicznie istotnej POPF (CR-POPF – clinically relevant postoperative pancreatic fistula) w porównaniu z techniką Kakity. Jednakże inne badania nie wykazały istotnych różnic między tymi metodami. Przykładowo w jednym z badań retrospektywnych nie stwierdzono istotnej różnicy w częstości występowania POPF między grupami pacjentów, u których zastosowano metodę Blumgarta czy technikę Kakity¹⁹.

W randomizowanych badaniach²⁰ wykazano, że stosowanie wewnętrznych krótkich stentów (o długości 1 cm wprowadzanych do światła jelita) zmniejszało istotnie częstość występowania CR-POPF w porównaniu z użyciem drenów zewnętrznych. Z kolei w metaanalizie Dai i wsp.²¹ stwierdzono, że implantacja stentu znacząco zmniejszała częstość CR-POPF u pacjentów z niedrożnym przewodem trzustkowym, ale nie miała znaczenia u pacjentów z miękką trzustką.

Stosowanie analogów somatostatyny, takich jak oktreotyd, miało na celu ograniczenie wydzielania soku trzustkowego i tym samym ryzyka nieszczelności zespolenia trzustkowo-jelitowego. Jednak wyniki najnowszych badań podają w wątpliwość zasadność rutynowego stosowania tych leków.

W prospektywnym badaniu Yoon i wsp.²² obejmującym 263 pacjentów poddanych pankreatoduodenektomii porównano grupę profilaktycznie otrzymującą oktreotyd z grupą kontrolną. Wyniki nie wykazały istotnych różnic w częstości CR-POPF – odpowiednio 15% vs 14,7% (p = 0,963) w ogólnej populacji i 16,1% vs 23,6% (p = 0,206) w grupie wysokiego ryzyka.

Pasyreotyd – nowoczesny analog somatostatyny o dłuższym czasie półtrwania i szerszym spektrum działania receptorowego niż oktreotyd – był przedmiotem intensywnych badań jako potencjalny środek profilaktyczny POPF po resekcjach trzustki. W opublikowanej metaanalizie systematycznej z 2020 roku²³, która objęła 4 prospektywne badania kliniczne z łączną liczbą 919 pacjentów (418 leczonych pasyreotydem vs 501 w grupie kontrolnej), nie wykazano istotnej redukcji ani ogólnej różnicy częstości występowania POPF (iloraz szans [OR – odds ratio] 0,94; 95% przedział ufności [CI – confidence interval] 0,60-1,48; p = 0,80) czy CR-POPF (OR 0,78; 95% CI 0,49-1,24; p = 0,29). Nie zaobserwowano też poprawy w zakresie innych punktów końcowych, takich jak: opóźnione opróżnianie żołądka, śmiertelność pooperacyjna czy długość hospitalizacji. Jedynym korzystnym efektem była istotna redukcja wskaźnika rehospitalizacji po operacji trzustki (OR 0,61; 95% CI 0,44-0,85; p = 0,004). Analiza podgrup wykazała, że pasyreotyd nie zmniejszał częstości CR-POPF ani po pankreatoduodenektomii, ani po dystalnej resekcji trzustki.

Leczenie

W przypadku większości przetok typu B podstawą postępowania pozostaje leczenie zachowawcze obejmujące: odpływ z drenów, antybiotykoterapię ukierunkowaną, optymalizację podaży płynów oraz ścisłe monitorowanie parametrów biochemicznych i stanu ogólnego pacjenta. Postępowanie to przynosi efekty u znacznej części chorych bez potrzeby interwencji chirurgicznej.

W przypadkach gdy przetoka trzustkowa prowadzi do powikłań ogólnoustrojowych (np. sepsy, krwotoku pooperacyjnego [PPH – postpancreatectomy hemorrhage], niewydolności narządowej) i/lub nie jest kontrolowana drenażem przezskórnym, konieczna bywa reoperacja. Jak wykazali w analizie Groen i wsp.²⁴, około 3% pacjentów po pankreatoduodenektomii wymaga relaparotomii z powodu przetoki typu B/C mimo stosowania standardowej terapii zachowawczej. W analizowanej kohorcie 162 pacjentów u 22% chorych wykonano kompletną pankreatektomię (completion pancreatectomy), natomiast u 78% zastosowano procedury oszczędzające trzustkę (PPP – pancreas-preserving procedures). Kompletna pankreatektomia wiązała się z wyraźnie większą śmiertelnością (56%) w porównaniu z PPP (32%), co pozostało istotne statystycznie po uwzględnieniu czynników zakłócających (OR 2,55; 95% CI 1,07-6,08).

Systematyczny przegląd piśmiennictwa przeprowadzony przez Marchettiego i wsp.²⁵ pozwolił na dokładne scharakteryzowanie typów reoperacji w zależności od stopnia zaawansowania przetoki i stanu chorego. Do najczęściej stosowanych technik PPP należały:

• drenaż i płukanie jamy brzusznej (30%)
• wirsungostomia (wewnętrzna/zewnętrzna) (14%)
• naprawa zespolenia trzustkowego (6%)
• zatopienie kikuta trzustki – po rozdzieleniu zespolenia trzustkowo-jelitowego kikut trzustki zostaje zagłębiony poprzez zszycie miąższu trzustki i przewodu, a dwa dreny są umieszczone proksymalnie do kikuta trzustki (6%)
• wykonanie nowego zespolenia trzustkowo-jelitowego (4%)
• ratunkowa pankreatogastrostomia (1%).

Chociaż kompletna pankreatektomia pozwala na całkowite usunięcie źródła przetoki, jej inwazyjny charakter operacyjny oraz trwałe następstwa, takie jak niewydolność endo- i egzokrynna trzustki, sprawiają, że coraz częściej rekomenduje się podejście oszczędzające, szczególnie u pacjentów w złym stanie ogólnym.

Autorzy obu prac podkreślają znaczenie odpowiedniego momentu podjęcia interwencji chirurgicznej. Wczesna reoperacja, szczególnie w procedurach PPP takich jak zatopienie kikuta trzustki, była skorelowana z krótszym czasem pobytu na OIOM-ie i niższym ryzykiem niewydolności wielonarządowej²⁵.

Dystalna resekcja trzustki

Czynniki ryzyka i modele ryzyka wystąpienia POPF

Dystalna pankreatektomia jest standardową metodą leczenia nowotworów ogona i trzonu trzustki. Mimo postępów w chirurgii minimalnie inwazyjnej POPF pozostaje najczęstszym i najpoważniejszym powikłaniem po tej operacji.

W metaanalizie Chonga i wsp.²⁶ obejmującej 8864 pacjentów po dystalnej pankreatektomii częstość występowania CR-POPF według definicji ISGPS z 2016 roku⁷ wynosiła 20,4%. Istot­nymi czynnikami ryzyka były palenie tytoniu (OR 1,29; 95% CI 1,08-1,53; p = 0,02) oraz chirurgia otwarta w porównaniu z minimalnie inwazyjną (OR 1,43; 95% CI 1,02-2,01; p = 0,04). Cukrzyca okazała się czynnikiem ochronnym (OR 0,81; 95% CI 0,68-0,95; p = 0,02).

Jiang i wsp.²⁷ do czynników zwiększających ryzyko POPF zaliczyli m.in. BMI >25 kg/m², grubość trzustki >15 mm oraz dużą powierzchnię poprzeczną trzustki (> 377 mm²). Wskazali, że gruba trzustka może prowadzić do niedostatecznego zamknięcia staplerem oraz zachowania znacznej funkcji zewnątrzwydzielniczej.

De Pastena i wsp.²⁸ opracowali dwa odrębne modele predykcyjne ryzyka przetoki trzustkowej po dystalnej pankreatektomii: model przedoperacyjny (preoperative D-FRS) i śródoperacyjny (intraoperative D-FRS), służące odpowiednio strategiom prewencji i ograniczania ryzyka. Model przedoperacyjny uwzględniał dwa czynniki: grubość szyi trzustki (OR 1,14 na mm; 95% CI 1,11-1,17) oraz średnicę przewodu trzustkowego (OR 1,46 na mm; 95% CI 1,32-1,65), z polem pod krzywą (AUC – area under the curve) 0,83 (95% CI 0,78-0,88), a po walidacji międzynarodowej z AUC 0,73 (95% CI 0,70-0,76). Wyodrębnione zostały 3 grupy ryzyka: niskiego (<10%), pośredniego (10-25%) i wysokiego (>25%). Model śródoperacyjny uwzględniał dodatkowo BMI, konsystencję trzustki i czas operacji, uzyskując AUC 0,80 (95% CI 0,74-0,85).