Z kolei Andrianello i wsp.²⁹ zbadali czynniki wpływające na czas gojenia się przetoki po dystalnej pankreatektomii. Okazało się, że wysoki poziom DFA w pierwszej dobie po operacji oraz miękka konsystencja trzustki wiązały się z dłuższym czasem utrzymywania się przetoki.

Zapobieganie

Do głównych metod profilaktycznych POPF należą:

• właściwe zamknięcie kikuta trzustki – używanie staplerów mechanicznych jest standardem, choć ich skuteczność jest ograniczona w przypadku grubej i miękkiej trzustki²⁸
• użycie materiałów osłaniających kikut – np. podkłucie przewodu trzustkowego i ręczne obszycie kikuta trzustki, zespolenie trzustkowo-jelitowe, naszycie na kikut uszypułowanego fragmentu sieci większej albo łaty surowicówkowo-mięśniówkowej (np. z żołądka), zastosowanie kleju biologicznego, obłożenie kikuta trzustki siatką, naszycie więzadła sierpowatego albo więzadła obłego na kikut trzustki; wyniki randomizowanych badań (np. DISCOVER) sugerują, że pokrycie kikuta może zmniejszać częstość CR-POPF, choć nie zawsze są one istotne statystycznie^27,30-32
• profilaktyka farmakologiczna – jak wynika z przeglądu²³, stosowanie pasyreotydu nie zmniejszało częstości CR-POPF po dystalnej pankreatektomii, a jedynym korzystnym efektem była redukcja rehospitalizacji
• drenaż – w dalszym ciągu trwa debata, czy należy pozostawiać dren w loży po usuniętej trzustce. W większości przypadków zbiorniki płynowe w loży pozostają bezobjawowe, jednak w sytuacji powiązania z POPF prawdopodobieństwo wystąpienia objawów jest 9 razy większe i wymaga interwencji terapeutycznej. Chociaż chirurgiczne umieszczenie drenu może nie przyczyniać się do powstania zbiornika płynowego, było ono związane z wyższym wskaźnikiem POPF³³.

Leczenie

Postępowanie z przetoką trzustkową po dystalnej pankreatektomii powinno być zindywidualizowane i dostosowane do stopnia nasilenia objawów klinicznych oraz ogólnego stanu pacjenta. Klasyfikacja ISGPS⁷ stanowi podstawę stratyfikacji i postępowania terapeutycznego:

• Przetoka biochemiczna – nie ma istotnego wpływu klinicznego, zwykle nie wymaga żadnego leczenia poza obserwacją i utrzymaniem drenu do momentu zaniku wydzieliny.
• Przetoka trzustkowa istotna klinicznie (CR-POPF):
  • stopień B – leczenie obejmuje zachowawcze działania wspomagające, takie jak:
    • przedłużone utrzymywanie drenów
    • antybiotykoterapia empiryczna i celowana
    • odżywianie dojelitowe lub pozajelitowe
    • monitorowanie parametrów zapalnych i czynnościowych (CRP, lipaza, amylaza w płynie drenażowym)
    • drenaże przezskórne kontrolowane obrazowo w przypadku zbiorników płynowych lub ropni²⁷

W niektórych przypadkach konieczne może być zastosowanie endoskopowych metod przezbrodawkowych lub przezżołądkowych do drenażu wewnętrznego.

• stopień C – przetoka ta wiąże się z ciężkimi powikłaniami, takimi jak sepsa, krwotok (PPH) czy niewydolność wielonarządowa. Leczenie może obejmować:
  • intensywną terapię i wsparcie wielonarządowe
  • przezskórne lub chirurgiczne usunięcie źródła zakażenia
  • w skrajnych przypadkach reoperację.

W badaniach wykazano, że w przypadku dystalnej pankreatektomii reoperacje są znacznie rzadsze niż po pankreatoduodenektomii, co odzwierciedla niższy stopień skomplikowania klinicznego przetok po dystalnej pankreatektomii^34,35.

W podejściu interdyscyplinarnym ważna jest także współpraca z gastroenterologiem (endoskopia, drenaż pod kontrolą endoskopowej ultrasonografii), radiologiem interwencyjnym (punkcja przezskórna) oraz specjalistą intensywnej terapii³⁶. Kluczowe znaczenie mają również ścisłe monitorowanie kliniczne i szybka reakcja na pogorszenie stanu chorego.

Dzięki rozwojowi narzędzi obrazowych, technik małoinwazyjnych oraz lepszemu zrozumieniu patofizjologii przetoki coraz częściej możliwe jest skuteczne leczenie POPF bez konieczności rozległej interwencji chirurgicznej.

Podsumowanie

Pooperacyjna przetoka trzustkowa pozostaje jednym z najpoważniejszych powikłań po zabiegach resekcyjnych trzustki, istotnie wpływając na przebieg pooperacyjny, długość hospitalizacji, ryzyko powikłań septycznych, jakość życia oraz koszty leczenia. Mimo wprowadzenia wielu nowoczesnych technik chirurgicznych i metod farmakologicznych częstość występowania przetok, szczególnie CR-POPF, pozostaje wysoka.

Dokładna identyfikacja czynników ryzyka (takich jak: miękka konsystencja trzustki, wąski przewód Wirsunga, wysoki BMI czy obecność tłuszczu zanerkowego) oraz wykorzystanie skal predykcyjnych (FRS, ua-FRS czy D-FRS) umożliwiają lepszą selekcję chorych i indywidualizację postępowania.

W aspekcie zapobiegania POPF kluczowe znaczenie mają zarówno dobór odpowiedniej techniki zespolenia, jak i decyzje dotyczące drenażu oraz ewentualnego stosowania osłon kikuta trzustki (w przypadku dystalnej resekcji trzustki). Wyniki badań dotyczące stosowania oktreotydu i pasyreotydu sugerują, że leki te nie przynoszą jednoznacznych korzyści w prewencji POPF i nie powinny być stosowane rutynowo.

Z kolei leczenie POPF wymaga zindywidualizowanego podejścia – od zachowawczego postępowania w przypadku przetok typu B po możliwą reoperację u chorych z przetokami typu C. Dostępne dane wskazują na wyższość procedur oszczędzających trzustkę nad pankreatektomią całkowitą z uwagi na lepsze rokowanie i mniejsze ryzyko powikłań metabolicznych.

Znaczenie kliniczne przedstawionych danych polega przede wszystkim na potrzebie dalszego wdrażania zindywidualizowanych, wielodyscyplinarnych ścieżek postępowania, uwzględniających ocenę ryzyka, wybór optymalnej techniki operacyjnej, nadzór pooperacyjny oraz współpracę chirurgów, radiologów interwencyjnych, gastroenterologów i specjalistów intensywnej terapii. Tylko takie kompleksowe podejście może skutecznie zmniejszyć liczbę i ciężkość powikłań po resekcjach trzustki.