prof. dr hab. n. med. Ireneusz Nawrot

prof. dr hab. n. med. Marcin Barczyński

Liczba zabiegów na gruczole tarczowym wykonywanych w ciągu ostatnich 20 lat w polskiej populacji oscyluje na poziomie około 30 000 rocznie. Zdecydowanie największą grupę operowanych wciąż stanowią osoby z wolem guzkowym, choć należy zauważyć, że już blisko 50% operacji tarczycy przeprowadzanych jest ze wskazań onkologicznych.

W tym kontekście zasadne staje się pytanie: jak poprawnie wyselekcjonować chorych, którzy wymagają leczenia operacyjnego z powodu wola guzkowego? Bardzo dobrym przykładem w tych rozważaniach mogą być dane z innych krajów dotyczące kwalifikacji do leczenia zabiegowego.

Na podstawie liczby operacji tarczycy przeprowadzanych w Niemczech w latach 2005-2013 z powodu łagodnego wola guzkowego zaobserwowano tendencję spadkową: odpowiednio z 89 000 do 79 000 zabiegów¹. Nadal jednak liczba operacji była 3-6 razy wyższa w porównaniu z liczbą zabiegów wykonywanych w Stanach Zjednoczonych, Wielkiej Brytanii czy w krajach skandynawskich^1-3. W Niemczech 25% operacji tarczycy (tj. około 20 000 zabiegów) wykonuje się z powodu podejrzanego guzka tarczycy¹. Współczynnik złośliwości w przypadku podejrzanych guzków tarczycy uzyskanych w wyniku tzw. diagnostycznych operacji tarczycy wynosi w Niemczech 1 : 15 przypadków, we Włoszech 1 : 7, a w Wielkiej Brytanii i w krajach skandynawskich 1 : 5 przypadków^4-6.

Tak zróżnicowane wyniki mogą świadczyć o niestosowaniu się w pełni do algorytmów postępowania w zakresie diagnostyki i oceny ryzyka złośliwości podejrzanych guzków tarczycy w celu jak najszybszego ich usunięcia^7-10.

Rozważania ogólne

Wole guzkowe nietoksyczne (obojętne) jest chorobą tarczycy, w której dominują ogniskowe zaburzenia jej budowy spowodowane rozrostem, zmianami zwyrodnieniowymi lub zwłóknieniem. W tym stanie nie obserwujemy ewidentnych zaburzeń czynności tarczycy. Podłożem występowania tej patologii najczęściej są: niedobór jodu, predyspozycje dziedziczne, wpływ substancji wolotwórczych, ekspozycja na promieniowanie jonizujące, przebyte epizody zapalenia tarczycy.

Zmiany wyczuwalne w badaniu palpacyjnym tarczycy stwierdza się u 2-37% populacji zależnie od podaży jodu na danym obszarze. Guzki incydentalne, czyli zmiany ogniskowe w niepowiększonej tarczycy wykrywalne tylko w badaniu ultrasonograficznym (USG), występują u 19-76% ludzi. W populacji o dość dobrej podaży jodu (w Wielkiej Brytanii) guzki tarczycy wykrywa się u 5,3% kobiet i u 0,8% mężczyzn. Na podstawie dużych badań epidemiologicznych przeprowadzonych w Polsce w latach 90. XX wieku można przypuszczać, że u około miliona kobiet można obecnie rozpoznać wole guzkowe jako konsekwencję niedoboru jodu w latach 80.

Ryzyko przeoczenia guzka złośliwego w wolu wieloguzkowym przy prawidłowo zaplanowanej diagnostyce nie powinno przekraczać 5-10% przypadków. Wskazaniem do operacji mogą być również powiększające się guzki niezłośliwe, które powodują objawy uciskowe, podobnie jak stopniowy rozwój nadczynności.

Aspekty diagnostyczne w kwalifikacji do leczenia chirurgicznego

W związku z częstym rozpoznawaniem zmian ogniskowych w tarczycy zachodzi konieczność określenia jasnych wytycznych dotyczących diagnostyki i interpretacji wyników w kontekście wskazań do leczenia operacyjnego.

Większość guzków tarczycy ma charakter bezobjawowych, łagodnych zmian¹. Ultrasonografia jest podstawowym badaniem w diagnostyce guzków tarczycy. Jest to badanie łatwo dostępne, nieinwazyjne i niedrogie. Główną wadą tej metody jest to, że wynik jest bezpośrednio zależny od doświadczenia wykonującego badanie. Ocena ryzyka złośliwości guzka za pomocą USG jest kluczowa zarówno dla ustalenia wskazań do biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej celowanej (BACC), jak i całego późniejszego procesu monitorowania. Kwalifikacja do wykonania BACC powinna być obiektywna i ograniczona tylko do selektywnie wybranych guzków na podstawie ultrasonograficznej oceny ryzyka złośliwości wraz z klinicznymi czynnikami ryzyka.

W 2009 roku w celu lepszej stratyfikacji ryzyka złośliwości guzków tarczycy w badaniu USG zaproponowano i wprowadzono 5-stopniową skalę TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System). Wykorzystuje się ją do klasyfikacji guzków na podstawie cech uwidocznionych w obrazie USG, takich jak: echogeniczność, kształt, marginesy czy obecność zwapnień. Im wyższy stopień TIRADS, tym większe jest ryzyko złoś­liwości guzka¹¹.

Tabela 1. Klasyfikacja EU-TIRADS-PL i wskazania do BACC^a

W 2022 roku autorzy rekomendacji Polskich Towarzystw Naukowych (PTN) i Narodowej Strategii Onkologicznej (NSO) zaadaptowali ultrasonograficzną klasyfikację EU-TIRADS (European Thyroid Imaging Reporting and Data System), opracowaną przez European Thyroid Association (ETA)¹², i przedstawili nieznacznie zmodyfikowaną klasyfikację EU-TIRADS-PL uwzględniającą uwarunkowania związane z ryzykiem raka tarczycy w populacji polskiej^13,14. Klasyfikacja ta jest obecnie podstawowym narzędziem stosowanym do oceny ryzyka złośliwości zmian ogniskowych tarczycy oraz typowania zmian ogniskowych do biopsji lub dalszego monitorowania w ultrasonografii^13,15 (tab. 1).

Rycina 1. Uproszczony schemat kwalifikacji zmiany ogniskowej tarczycy do BACC na podstawie kryteriów ultrasonograficznych i klasyfikacji EU-TIRADS-PL u chorych bez cech klinicznych zwiększonego ryzyka złośliwości

Autorzy przedstawionej wyżej klasyfikacji EU-TIRADS-PL zaproponowali również bardzo czytelny algorytm wykonywania BACC w diagnostyce zmian ogniskowych tarczycy u chorych bez klinicznych cech zwiększonego ryzyka raka tarczycy^13,15 (ryc. 1).