Z całą stanowczością należy podkreślić, że ocena zwiększonego ryzyka złośliwości zmiany ogniskowej tarczycy musi nie tylko być oparta na wyniku badania USG, lecz także uwzględniać objawy zgłaszane przez pacjenta i dane z wywiadu. Tylko na tej podstawie można podejmować wiążące decyzje dotyczące dalszego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego, tj. monitorowania, wskazań do biopsji czy operacji. Powiększanie się zmiany ogniskowej w trakcie obserwacji nie wskazuje na jej złośliwy charakter!

Kliniczne cechy zwiększonego ryzyka złośliwości zmian ogniskowych tarczycy to¹⁵:

• przerzuty w węzłach chłonnych lub przerzuty odległe
• ekspozycja okolicy głowy i szyi na promieniowanie jonizujące w wywiadzie
• rodzinny rak rdzeniasty tarczycy w wywiadzie
• szybkie powiększanie się zmiany ogniskowej tarczycy (w ciągu kilku tygodni) – podejrzenie raka anaplastycznego tarczycy
• guzek lity, nieruchomy w stosunku do otaczających tkanek
• guzek o średnicy >4 cm
• pojawienie się guzka przed 14 rokiem życia i po 70 roku życia
• porażenie/niedowład fałdu głosowego, szczególnie jednostronne.

Oprócz ultrasonografii i BACC w diagnostyce zmian ogniskowych w tarczycy istotną rolę odgrywają badania laboratoryjne. U każdego pacjenta z wolem guzkowym lub z pojedynczą zmianą ogniskową tarczycy należy oznaczyć w surowicy stężenie hormonu tyreotropowego (TSH – thyroid-stimulating hormone), a w przypadku nieprawidłowego wyniku TSH – stężenia wolnej tyroksyny (fT4 – free thyroxine) i wolnej trijodotyroniny (fT3 – free triiodothyronine). Badanie stężenia kalcytoniny w surowicy w przypadku wola guzkowego powinno być zarezerwowane tylko dla określonych sytuacji klinicznych – jest ono wskazane¹⁵:

• przy podejrzeniu raka rdzeniastego tarczycy – jeśli spełnione jest ≥1 kryterium spośród poniższych:
  • dodatni wywiad rodzinny
  • wole guzkowe u chorego z guzem chromochłonnym
  • uporczywa niewyjaśniona biegunka w wywiadzie
  • podejrzenie raka rdzeniastego tarczycy w badaniu cytologicznym
  • podejrzenie nowotworu pęcherzykowego w badaniu cytologicznym (IV kategoria według klasyfikacji Bethesda, zwłaszcza nowotworu oksyfilnego)
• u nosicieli mutacji genu RET.

Poza USG w diagnostyce różnicowej zmian ogniskowych tarczycy nie zaleca się wykonywania rezonansu magnetycznego (MR), tomografii komputerowej (TK) ani pozytonowej tomografii emisyjnej (PET – positron emission tomography) z użyciem ¹⁸F-fluorodeoksyglukozy (¹⁸F-FDG). Scyntygrafia tarczycy z użyciem technetu 99m (^99mTc), szczególnie u chorych z obniżonym stężeniem TSH w surowicy, ma uzasadnienie nie tylko w celu potwierdzenia obecności guzka/guzków (ciepłych/nadczynnych), lecz także ich dyskwalifikacji z BACC. Guzki tego typu mają z reguły charakter łagodny.

Wskazania do leczenia operacyjnego z powodu wola guzkowego

Wskazania do operacyjnego leczenia wola guzkowego pozostają niezmienne i możemy podzielić je na bezwzględne i względne. Operacje ze wskazań bezwzględnych mogą być wykonywane zarówno w trybie pilnym, jak i planowym.

Bezwzględne wskazania dotyczą następujących sytuacji:

• ucisku/zwężenia tchawicy z towarzyszącym stridorem i klinicznymi cechami zaburzeń wentylacji
• zaburzeń fonacji jako objawu ucisku nerwu krtaniowego wstecznego
• objawów zespołu żyły głównej górnej jako konsekwencji wola zamostkowego lub śródpiersiowego
• zaburzeń połykania spowodowanych mechanicznym uciskiem wola guzkowego/guzka na przełyk.

Do planowego leczenia chirurgicznego tarczycy kierowane są osoby:

• z wolem zamostkowym, śródpiersiowym i odszczepionym
• z wolem o dużych rozmiarach w momencie rozpoznania choroby lub ze stale powiększającym się gruczołem tarczowym bez ewidentnych objawów uciskowych
• z wolem guzkowym nadczynnym
• z podejrzeniem nowotworu wysuniętym na podstawie BACC ze zmian ogniskowych.

Na decyzję o operacji wola, ale bez rygoru konieczności jej wykonywania, mogą mieć wpływ jego duże wymiary powodujące defekt kosmetyczny.

Leczenie chirurgiczne chorób tarczycy u kobiet w ciąży jest wskazane tylko w szczególnych przypadkach i powinno być wykonane w II trymestrze ciąży.

Bezobjawowe wole guzkowe nietoksyczne bez podejrzenia złośliwości i scyntygraficznie zimne guzki tarczycy bez żadnych innych dowodów złośliwości nie są wskazaniami do operacji tarczycy.

Leczenie operacyjne chorób tarczycy jest przeciwwskazane u osób z ciężkimi schorzeniami współistniejącymi, takimi jak zaawansowana niewydolność krążenia i/lub oddechowa z dużym ryzykiem okołooperacyjnego zgonu lub w końcowym stadium choroby nowotworowej.

Omówienie

Podejście do leczenia wola guzkowego powinno charakteryzować się dużą powściągliwością i opierać tylko na obiektywnych przesłankach diagnostycznych oraz klinicznych. Wysoki odsetek chorych z wolem guzkowym nietoksycznym w polskiej populacji wcale nie powinien przekładać się na wzrost liczby operacji na gruczole tarczowym. Większość zmian ogniskowych tarczycy to zmiany o charakterze łagodnym, które wymagają jedynie monitorowania. Wyłącznie właściwie zaplanowane i przeprowadzone postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne, obejmujące: dokładny wywiad lekarski, badanie przedmiotowe okolicy szyi, kompetentne USG tarczycy i opcjonalnie scyntygrafię ^99mTc oraz BACC, pozwala na odpowiednią kwalifikację pacjentów do leczenia, z którego odniosą korzyść.

Jedynie wczesne podjęcie decyzji o wykonaniu USG tarczycy w razie przypadkowego wykrycia guzka tarczycy lub jego stwierdzenia podczas badania palpacyjnego, a potem właściwa ocena guzka w badaniu USG według klasyfikacji EU-TIRADS-PL z ewentualną kwalifikacją do BACC i oceną według klasyfikacji Bethesda w istotny sposób mogą przyspieszyć diagnostykę w kierunku raka tarczycy oraz podjęcie decyzji o przeprowadzeniu operacji.

Należy także podkreślić, że u pacjentów z wolem guzkowym asymetrycznym lub z dominującym łagodnym guzem tarczycy można zastosować kilka opcji alternatywnych wobec leczenia operacyjnego, które mogą być rozważane w zależności od objawów, wielkości zmiany, wyników badań hormonalnych i preferencji pacjenta. Do metod alternatywnych należą^13,16,17: