Różne oblicza promienicy

Promienica jest rzadką, przewlekłą chorobą infekcyjną, wywołaną przez bakterie Actinomyces israelii, rzadziej przez inne gatunki Actinomyces naeslundii, Actinomyces odontolyticus, Actinomyces viscosus. Actinomyces są Gram-dodatnimi, beztlenowymi pałeczkami, wytwarzającymi wydłużone nitkowate formy. Gatunki Actinomyces wywołujące promienicę nie występują w otoczeniu, natomiast często kolonizują człowieka. Są obecne w jamie ustnej, jamie nosowo-gardłowej, przewodzie pokarmowym oraz drogach rodnych kobiet. Rozwój choroby jest wynikiem zakażenia endogennego, nie obserwuje się przeniesienia zakażenia z osoby na osobę. Bakterie Actinomyces jako element naturalnej flory człowieka wykazują niską patogenność, dlatego zakażenie jest zazwyczaj poprzedzone uszkodzeniem błony śluzowej, będącej barierą ochronną. Postacie kliniczne promienicy są związane z miejscem wnikania patogenu do tkanek. Wyróżnia się:

– postać szyjno-twarzową, zazwyczaj związaną z zabiegami stomatologicznymi, urazem w okolicy jamy ustnej lub szyi, przewlekłym stanem zapalnym ucha lub migdałków,

– zakażenie przewodu pokarmowego często poprzedzone przerwaniem ciągłości błony śluzowej jelit w przebiegu zabiegu operacyjnego (np. appendektomii), urazu, uszkodzenia przez ciało obce (połknięte ości), perforacji jelita,

– promienicę klatki piersiowej, która rozwija się w wyniku aspiracji bakterii z jamy ustnej lub treści z przewodu pokarmowego

– zakażenie dróg rodnych kobiet związane ze stosowaniem antykoncepcyjnych wkładek domacicznych.

Po pokonaniu bariery błony śluzowej bakterie rozprzestrzeniają się stopniowo w otaczających tkankach i powodują przewlekłą, postępującą infekcję prowadzącą do stwardnienia i włóknienia tkanki, ropienia, powstawania przetok z treścią ropną i charakterystycznymi żółtymi ziarnistościami – ziarnami siarkowymi (druzami). Objawy kliniczne, szczególnie obecność ziaren siarkowych w treści ropnej będących skupiskiem nitkowatych postaci bakterii, są bardzo charakterystyczne dla promienicy. W połączeniu z wynikami badania histopatologicznego, w którym obserwuje się ziarna siarkowe w postaci zasadochłonnych mas otoczonych promieniście kwasochłonnymi strukturami nitkowatymi (objaw Splendore-Hoeppli), umożliwiają postawienie prawidłowej diagnozy. Należy jednak pamiętać, że ziarna siarkowe nie są objawem patognomonicznym dla tej choroby, mogą wystąpić np. w nokardiozie i innych zakażeniach bakteryjnych lub grzybiczych. Dla potwierdzenia diagnozy wykonuje się posiewy z tkanki, treści ropnej, najlepiej z ziaren siarkowych. Należy używać beztlenowego podłoża transportowego. Przed pobraniem materiału na posiew pacjent nie powinien przyjmować antybiotyków. Wzrost bakterii obserwuje się po 5-7 dniach niekiedy po 2-4 tygodniach (przy interpretacji wyniku posiewu należy pamiętać o tym, że Actinomyces israelii często kolonizuje zdrowe osoby). Nie ma możliwości wykorzystania badań serologicznych lub testów skórnych w diagnostyce promienicy. W praktyce klinicznej nie stosuje się również metody PCR.

Promienica nawet u osób z prawidłową odpornością wymaga intensywnego i długotrwałego (nawet do 12 miesięcy) leczenia antybiotykowego (penicylina), niekiedy w połączeniu z postępowaniem chirurgicznym. Cięższy przebieg i rozsianą postać infekcji Actinomyces obserwuje się w przypadku obniżonej odporności: u osób po transplantacji narządów, leczonych przewlekle kortykosteroidami, chorych z rozrostami limforetykularnymi oraz zakażonych HIV. Rozsiana infekcja obejmuje płuca, skórę, ośrodkowy układ nerwowy, układ mięśniowy. Autorki artykułu przedstawiły bardzo ciekawy przypadek rozsianej promienicy. W obrazie klinicznym zwraca uwagę nietypowa lokalizacja zmian skórnych w obrębie kończyn. Dodatkowo, powiększenie wątroby, węzłów chłonnych obwodowych i śródpiersiowych, zmiany w płucach ukierunkowywały podejrzenie rozpoznania na chorobę nowotworową lub rozrostową układu limforetykularnego. Postawienie prawidłowej diagnozy umożliwił wynik badania histopatologicznego i dobra reakcja na antybiotykoterapię. Należy zwrócić uwagę, że rozsiana, sprawiająca trudności diagnostyczne postać promienicy wystąpiła u osoby immunokompetentnej. Być może nadużywanie alkoholu i leków uspokajających było przyczyną zaniedbania i osłabienia pacjentki, prowadzącego do obniżenia odporności organizmu.