Leczenie cukrzycy w warunkach opieki długoterminowej – podejście lekarza pierwszego kontaktu

Częstość występowania cukrzycy typu 2 osiągnęła rozmiary epidemii, obejmując obecnie około 190 milionów ludzi na świecie, a szacuje się, że do 2025 roku liczba ta przekroczy 300 milionów. Cukrzycę, w przeważającej części typu 2, stwierdza się u około 25% rezydentów zakładów opieki długoterminowej. W tej grupie chorych 80% cierpi na schorzenia układu krążenia, 56% ma nadciśnienie tętnicze, a 69% dwie lub więcej innych chorób przewlekłych. Niedawno przeprowadzone badanie kliniczne, w którym wzięli udział pensjonariusze czterech domów opieki z obszaru Bismarck, N.D., wykazało, że częstość występowania cukrzycy w tej grupie osób dochodzi do 32%. W tej konkretnej populacji nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 81% chorych, przewlekłą chorobę nerek u 34%, chorobę niedokrwienną serca u 42%, a udar mózgu u 39%. Zalecenia dotyczące leczenia cukrzycy w tej populacji nie mają wagi zaleceń medycyny opartej na faktach, jaką cechują się zalecenia dla populacji młodszych chorych na cukrzycę. Na decyzje i cele terapeutyczne mogą mieć wpływ pogorszenie czynności nerek, otępienie, nietrzymanie moczu i inne choroby współistniejące. Cele terapeutyczne w przypadku pensjonariuszy domów opieki powinny uwzględniać oczekiwaną długość ich życia, zdolności poznawcze, rozpoznane powikłania, polipragmazję i inne zagadnienia. W 2005 roku do wytycznych American Diabetes Association (ADA) dodano zalecenia dotyczące leczenia cukrzycy u osób w podeszłym wieku, w których sugeruje się, że większą korzyść z bardziej intensywnego leczenia odniosą osoby, których spodziewana długość życia wynosi ponad 10 lat. W przypadku osób o krótszej spodziewanej długości życia, z ryzykiem hipoglikemii (szczególnie w przypadku osób z otępieniem) lub z wieloma schorzeniami towarzyszącymi zalecane jest mniej intensywne leczenie. W badaniu U.K. Prospective Diabetes wykazano wyraźną liniową zależność między wartością hemoglobiny glikowanej (HbA_1C) a występowaniem powikłań mikro- i makronaczyniowych. Redukcja wartości HbA_1C o każdy 1% odpowiadała w badaniu zmniejszeniu śmiertelności związanej z cukrzycą o 21%, a całkowitej o 14%. Skuteczne leczenie jest więc możliwe nawet wtedy, gdy w przypadku konkretnego pacjenta wskazane jest zastosowanie mniej intensywnego leczenia. Leczenie powinno być jednak zindywidualizowane i brać pod uwagę zarówno uwarunkowania omówione powyżej, jak i życzenia pacjenta i członków jego rodziny. Przewidywana długość życia pacjentów z domów opieki może się znacznie wahać; najczęściej są to 3-4 lata od przyjęcia lub krócej, a redukcja wartości HbA_1C może mieć większe znaczenie niż zmniejszenie częstości występowania powikłań. W leczeniu krótkoterminowym większe znaczenie pod względem komfortu terapii, rozumianej jako zmniejszenie objawów nietrzymania moczu, uczucia zmęczenia, zdolności poznawczych i poprawa ogólnego samopoczucia, może mieć unikanie hiperglikemii. W przypadku pacjentów z objawami otępienia lub innymi czynnikami, które mogą ograniczyć ich możliwości wykrycia lub zgłoszenia objawów, szczególnie ważne jest unikanie epizodów hipoglikemii. Oczywiście, pacjenci przy przyjęciu do zakładu opieki długoterminowej powinni być ocenieni przez grupę specjalistów, składającą się z lekarza lub pracownika średniego personelu medycznego, instruktora diabetologicznego, dietetyczki, pielęgniarki i innych odpowiednio przeszkolonych pracowników zakładu. Kontrola glikemii Aktualne zalecenia ADA, przytoczone w tabeli 1, dotyczące rozpoznania cukrzycy mogą być zastosowane także w przypadku osób z domów opieki długoterminowej. U wielu pacjentów przyjmowanych do zakładów opieki rozpoznanie cukrzycy było ustalone przed przyjęciem, należy jednak rozważyć badania przesiewowe w przypadku osób z innymi schorzeniami (np. nawracającymi zakażeniami). Wiele czynników związanych ze starzeniem może wpłynąć na metabolizm glukozy u osób w podeszłym wieku (tab. 2). Biorąc pod uwagę listę tych czynników, wybór odpowiedniego leczenia dla tych pacjentów może się okazać trudny. Podawanie metforminy, leku powszechnie stosowanego w leczeniu cukrzycy typu 2, ma ograniczone zastosowanie w tej populacji chorych ze względu na wiek lub związane z chorobą ograniczenie czynności nerek. Inne czynniki ograniczające zastosowanie metforminy to działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego, niedotlenienie, niewydolność serca w wywiadzie i czynniki jej wystąpienia oraz zakażenia. Mimo że w trakcie terapii metforminą rzadko dochodzi do hipoglikemii, potencjalnie śmiertelnym powikłaniem tego leczenia jest kwasica mleczanowa, która może się rozwinąć w trakcie zakażenia, niedotlenienia lub niewydolności serca.