Jak rozpoznawać chorobę wieńcową – wskazówki praktyczne

Przypadek 1. Pacjentka z niecharakterystycznymi dolegliwościami w klatce piersiowej

Opis przypadku

Na konsultację do kardiologa zgłasza się 58-letnia kobieta, dotychczas leczona z powodu nadciśnienia tętniczego (II stopnia wg ESC) i hipercholesterolemii (leczonej od 2 lat statyną), z towarzyszącą upośledzoną tolerancją glukozy oraz otyłością brzuszną (BMI 33 kg/m², obwód talii – 103 cm). W wywiadzie pacjentka podaje występowanie od około 5-6 miesięcy dolegliwości bólowych w klatce piersiowej. Ich charakter jest dla niej trudny do sprecyzowania. Bóle nie promieniują do żuchwy czy kończyn górnych i są tylko okresowo związane z wysiłkiem fizycznym. Lokalizuje je zarówno za mostkiem, jak i w lewej części
klatki piersiowej. Przyjęcie nitrogliceryny podjęzykowo przynosi poprawę dopiero po około 10-20 min. Pacjentka przyznaje, że dolegliwości czasem utrzymują się nawet przez kilka godzin i występują też w spoczynku. Wyjście na zimne powietrze czy emocje ich nie wywołują. W dniu konsultacji pacjentka weszła na 2. piętro bez bólu w klatce piersiowej. Nie pali papierosów. Jej brat przebył w wieku 60 lat zabieg przęsłowania aortalno-wieńcowego, a ojciec zmarł na zawał mięśnia sercowego w wieku 52 lat.

Pacjentka przedstawiła podstawowe badania laboratoryjne, które wykonała ambulatoryjnie, oraz zapis elektrokardiogramu z dnia konsultacji.

W badaniu przedmiotowym poza otyłością brzuszną nie stwierdza się istotnych nieprawidłowości. Ciśnienie tętnicze wynosi 145/80 mmHg, a częstość akcji serca 65/min. Pacjentka przyjmuje kwas acetylosalicylowy w dawce 1 × 75 mg/24 h, losartan 1 × 50 mg/24 h, indapamid w formie o powolnym uwalnianiu 1 × 1,5 mg/24 h oraz symwastatynę 1 × 20 mg/24 h.

Kobieta jest wyraźnie zaniepokojona swoim stanem zdrowia, zwłaszcza z powodu choroby wieńcowej występującej u członków najbliższej rodziny. Domaga się jednoznacznego wyjaśnienia przyczyny odczuwanych dolegliwości.

Jak poprowadzić proces diagnostyczny?

Kluczową rolę w diagnostyce choroby wieńcowej odgrywa wywiad. Na jego podstawie oraz przy zastosowaniu podstawowych kryteriów demograficznych można określić prawdopodobieństwo występowania tej choroby. Typowy ból dławicowy ma następujące cechy: 1) jest zlokalizowany za mostkiem i promieniuje do żuchwy lub kończyn górnych, 2) jest prowokowany przez wysiłek fizyczny oraz 3) ustępuje w spoczynku lub po podaniu szybko działających azotanów na błonę śluzową jamy ustnej. Ból określa się jako nietypowy w przypadku obecności dwóch z powyższych elementów, a przy obecności najwyżej jednego – jako niedławicowy.

Opis dolegliwości przedstawiony przez pacjentkę sugeruje ból niedławicowy, prawdopodobieństwo choroby wieńcowej można więc określić u niej jako małe. Trudno jest jednak na tym etapie zakończyć proces diagnostyczny, należy bowiem na ryzyko choroby wieńcowej spojrzeć również w szerszym kontekście i wziąć pod uwagę występowanie u pacjentki czynników ryzyka takich jak: nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia, otyłość brzuszna oraz upośledzenie tolerancji glukozy. Nie bez znaczenia jest także wywiad rodzinny. Zapis EKG (normogram, rytm zatokowy o częstości 62/min, nieswoiste zaburzenia odcinka ST-T) nie  nosi w tym przypadku dodatkowych informacji istotnych dla dalszego procesu decyzyjnego. Pamiętajmy jednak, że prawidłowy zapis EKG nie wyklucza obecności zaawansowanych zmian w tętnicach wieńcowych.

Wobec niskiego ryzyka choroby wieńcowej wykonywanie próby wysiłkowej EKG jest w tym przypadku nieuzasadnione, bowiem jej zadowalającą czułość i swoistość obserwuje się tylko w grupie pacjentów z pośrednim ryzykiem choroby wieńcowej. Dodatkowo wartość próby wysiłkowej EKG jest mniejsza u kobiet oraz osób otyłych, u których możemy spodziewać się trudności z osiągnięciem docelowej akcji serca.

Na tym etapie nie jest konieczne wykonanie badania echokardiograficznego, które miałoby uzasadnienie w przypadku podejrzenia niewydolności serca, obecności szmerów w badaniu osłuchowym serca lub patologicznego zapisu EKG (blok lewej odnogi pęczka Hisa, załamki Q, blok odnogi, cechy przerostu lewej komory, istotne zmiany odcinka ST-T). Nie ma również jednoznacznej konieczności wykonywania badania RTG klatki piersiowej, które wskazane jest tylko u pacjentów z podejrzeniem niewydolności serca, istotnej patologii płucnej oraz przy obecności nieprawidłowych fenomenów osłuchowych w badaniu przedmiotowym.

W tym przypadku, mając również na względzie dążenie pacjentki do jednoznacznego wyjaśnienia zgłaszanych dolegliwości, zdecydowano o wykonaniu wielorzędowej tomografii komputerowej naczyń wieńcowych. W myśl wytycznych ESC jest ona uzasadniona u pacjentów z niskim do pośredniego ryzykiem choroby wieńcowej, a także przy niejednoznacznym wyniku testu obciążeniowego (klasa zaleceń IIb, poziom dowodów B). Tomografia komputerowa naczyń wieńcowych cechuje się znaczną negatywną wartością predykcyjną, co oznacza, że jej ujemny wynik z bardzo dużym prawdopodobieństwem pozwala wykluczyć chorobę wieńcową. Z drugiej strony wiadomo, że około połowa zmian opisywanych w TK naczyń wieńcowych jako istotne nie wiąże się z upośledzonym przepływem wieńcowym.

W omawianym przypadku TK naczyń wieńcowych wykazała brak istotnych przewężeń.

Pamiętajmy, że wykonanie angio-TK tętnic wieńcowych jest utrudnione przy współistniejącym migotaniu przedsionków (artefakty, trudności z rekonstrukcją obrazów) oraz przy istotnie przyspieszonej akcji serca (im wolniejsza akcja serca, tym lepszej jakości obraz można uzyskać). W piśmiennictwie pojawiły się doniesienia o nowych metodach obrazowych, w których tomograficznemu obrazowaniu tętnic nasierdziowych towarzyszy nieinwazyjna ocena przepływu w ich wnętrzu (badanie DISCOVER FLOW). Wykorzystanie takich metod w praktyce klinicznej mogłoby pozwolić na jednoczesną ocenę anatomicznego zaawansowania zmian miażdżycowych i ich znaczenia czynnościowego, co z kolei mogłoby znacznie zwiększyć wartość diagnostyczną angio-TK.

W omawianym przypadku możemy ze znacznym prawdopodobieństwem wykluczyć chorobę wieńcową. Nie zwalnia to pacjentki od dalszego leczenia farmakologicznego rozpoznanych schorzeń oraz dążenia do modyfikacji stylu życia w celu redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego. Konieczne jest poszukiwanie innych przyczyn dolegliwości w klatce piersiowej.

Podsumowanie

1. Wywiad z oceną charakteru bólu, parametrów demograficznych i analizą czynników ryzyka odgrywa kluczową rolę w ocenie prawdopodobieństwa występowania choroby wieńcowej.

2. Próba wysiłkowa EKG jest wskazana przy pośrednim prawdopodobieństwie choroby wieńcowej.

3. Może być uzasadnione wykonanie wielorzędowej TK naczyń wieńcowych w celu wykluczenia choroby wieńcowej przy jej małym bądź pośrednim ryzyku.

Pułapki

Prawidłowy spoczynkowy zapis EKG nie wyklucza choroby wieńcowej.