Grypa u progu sezonu 2011/2012 – co nowego?

Istotne informacje o wirusach grypy na sezon 2011/2012 Biorąc pod uwagę grypę u ludzi, największą liczbę zakażeń wywołują typy A i B wirusa, ale tylko typ A jest zdolny do wywołania pandemii. Budowa wirusa grypy umożliwia mu łatwe zmiany głównych białek antygenowych – lipidowa otoczka zawiera cząsteczki glikoprotein N (neuraminidaza) i H (hemaglutynina), które charakteryzują się dużą zmiennością. Obecność lipidowej otoczki powoduje, że jest on bardziej wrażliwy na warunki fizyczne (np. wysychanie, promieniowanie UV) i chemiczne (np. środki dezynfekcyjne, zmiany pH). Wirus może przeżyć poza organizmem człowieka tylko kilka godzin, co warunkuje również drogi przenoszenia – są to głównie droga kropelkowa oraz bezpośredni kontakt ze świeżo skażonymi powierzchniami, np. ręką osoby zakażonej, którą zasłaniała ona usta podczas kaszlu. Dzięki hemaglutyninie obecnej na powierzchni otoczki wirus wiąże się z komórkami nabłonka oddechowego. Przeciwciała przeciw hemaglutyninie wytworzone po przebyciu grypy lub po szczepieniu blokują to zjawisko i nie dochodzi do zakażenia. Z tego powodu hemaglutynina jest najważniejszym składnikiem szczepionek przeciw grypie. Spośród 17 opisanych odmian hemaglutyniny tylko trzy (H1, H2, H3) są typowe dla wirusów ludzkich. Neuraminidaza, enzym również występujący w otoczce wirusa, umożliwia penetrację w śluzie nabłonka oddechowego oraz reguluje proces uwalniania nowych cząstek wirusa z zakażonych komórek. Zahamowanie działania neuraminidazy przez przeciwciała lub leki powoduje zatrzymanie infekcji w początkowej fazie. Neuraminidaza jest drugim najważniejszym składnikiem szczepionek przeciwgrypowych, a inhibitory neuraminidazy to obecnie podstawowe leki przeciwgrypowe II generacji (oseltamiwir, zanamiwir). Zmienność wirusów grypy Mutacje wirusa grypy są efektem niedoskonałości enzymu odpowiedzialnego za replikację wirusowego RNA, w wyniku czego wiele cząstek wirusa jest niezdolnych do dalszego rozwoju, ale jedna na wiele milionów kopii może zawierać zmianę, która jest dla wirusa korzystna, zapewniając np. wyższą sprawność biologiczną (łatwiejsze przyleganie do komórek nabłonka, szybsze tempo replikacji, większą wirulencję). Ten proces jest ciągły i odpowiada za niewielkie zmiany w genomie wirusa,  które umożliwiają coroczne epidemie zakażeń w sezonie jesienno-zimowym. Do zakażeń dochodzi u osób, które nie nabyły odporności naturalnej w wyniku przebycia grypy albo sztucznej dzięki szczepieniu. Odporność na konkretny podtyp wirusa można uzyskać tylko na dwa sposoby – po przechorowaniu albo po szczepieniu. Krzyżową odporność wobec różnych podtypów wirusów grypy obserwuje się rzadko, częściej po naturalnym przechorowaniu grypy niż po szczepieniu, co wynika z szerszego zestawu antygenów w pełnej cząstce wirusa. Znacznie rzadziej niż do opisanych mutacji dochodzi do wymiany całego segmentu RNA wirusa, czyli tzw. reasortacji. Może mieć to miejsce tylko w komórce, którą zaatakowały w tym samym czasie dwa różne podtypy wirusa. W komórkach człowieka nie może się to wydarzyć, ponieważ w tkankach organizmu ludzkiego nie znajdują się receptory dla hemaglutyniny typów zwierzęcych. Może to jednak nastąpić np. w organizmie świni, która posiada receptory zarówno dla ludzkich, jak i dla zwierzęcych odmian hemaglutyniny. Reasortacja często oznacza powstanie nowego podtypu wirusa, który w sprzyjających okolicznościach może wywołać pandemię. Takim wirusem jest podtyp H3N2, który w 1968 r. wywołał liczne zachorowania na całym świecie, a od tego czasu krąży jako wirus sezonowy, jak również obecnie dominujący globalnie wirus A/H1N1 2009. Epidemiologia grypy Wirusy grypy nie przeżywają długo poza organizmem żywiciela (maksymalnie kilkanaście godzin w warunkach dużej wilgotności), dlatego do ich szerzenia się niezbędny jest stale zakażony rezerwuar. Ze względu na rozkład stref klimatycznych na Ziemi i okresowe zmiany klimatu wirusy grypy krążą globalnie w dwóch cyklach. Sezon od września do marca obejmuje aktywność wirusa na półkuli północnej, sezon od kwietnia do sierpnia – na półkuli południowej. Klinicznie istotne odmiany grypy u ludzi Z epidemiologicznego punktu widzenia grypa jest najpowszechniej występującą infekcją na świecie. Corocznie ok. 10% populacji ludzkiej na obu półkulach ulega zakażeniu, w wyniku czego odnotowuje się ok. 250 tys. zgonów, a mimo to wirus ten wciąż jest niedoceniany, także przez środowisko medyczne. Grypa sezonowa rozpoznawana jest najczęściej jako ostre, nagle pojawiające się zakażenie górnych dróg oddechowych, z osłabieniem, kaszlem i gorączką, trwające u ogólnie zdrowych dorosłych osób około tygodnia. Inne objawy zgłaszane przez chorych mogą obejmować bóle głowy, bóle mięśniowe, zapalenie gardła, zatkany nos. Niepowikłane zakażenie wirusem grypy sezonowej przebiega zwykle jako zapalenie wysiękowe w obrębie błony śluzowej gardła, nosa, tchawicy, związane z inwazją wirusa w obręb nabłonka oddechowego górnych dróg oddechowych. U dzieci <4.-6. r.ż., osób z przewlekłymi schorzeniami oraz u osób >60.-65. r.ż. zachorowanie na grypę może spowodować znaczne pogorszenie stanu zdrowia, w tym zaostrzenie niewydolności serca lub niewydolności oddechowej, dekompensację innych przewlekłych schorzeń, np. cukrzycy, zespołu metabolicznego, mocznicy, choroby niedokrwiennej serca lub nadciśnienia tętniczego. Z pandemią mamy do czynienia wtedy, gdy grypę wywołuje nowy podtyp wirusa, przeciw któremu w populacji ludzkiej nie istnieje powszechna odporność. W takich warunkach wirus szybko szerzy się wśród ludzi, wywołując w krótkim czasie masowe zachorowania. Wypiera na kilka lat większość wirusów sezonowych, a następnie sam staje się wirusem sezonowym, podlegając niewielkim mutacjom. Wirusy pandemiczne wywołują cięższe zachorowania w wyniku inwazji wirusa do pęcherzyków płucnych z masywnym odczynem martwiczo-zapalnym w tkance śródmiąższowej płuc prowadzącym do szybko postępującej niewydolności oddechowej. Podczas minionych epidemii, na skutek braku lub ograniczonej dostępności intensywnej terapii i skutecznych antybiotyków, wiele przypadków na tym etapie zakażenia lub w efekcie nadkażenia bakteryjnego kończyło się śmiercią. Wirus pandemiczny może również wywołać ostry zespół niewydolności wielonarządowej, prowadzący do zgonu w mechanizmie wstrząsu wiremicznego, co wynika z jego większej inwazyjności, potencjału wirulencji i szybszego tempa replikacj. W bardzo rzadkich przypadkach wirusy grypy ptaków A/H51N1mogą być przeniesione na człowieka w wyniku bezpośredniego bliskiego kontaktu z chorymi zwierzętami lub ich wydalinami lub wydzielinami. Zakażenia wywołane tym wirusem mają zwykle ciężki przebieg, śmiertelność sięga ok. 50%.