Streszczenie
Wprowadzenie
Wraz ze zwiększeniem częstości i rozszerzeniem wskazań do interwencji kardiochirurgicznych wzrasta znaczenie opieki pooperacyjnej. Jednym z istotnych czynników wpływających na przebieg pooperacyjny, czas hospitalizacji, wyniki rehabilitacji i koszty leczenia są pooperacyjne zaburzenia świadomości. Ich wystąpienie, z powodu niemożności współpracy z chorym, poważnie utrudnia prowadzenie właściwego leczenia, pogarsza komfort innych pacjentów i dezorganizuje funkcjonowanie oddziałów pooperacyjnych. Znajomość zasad diagnostyki i leczenia psychoz pooperacyjnych jest więc niezbędna w psychiatrii konsultacyjnej.
Obraz kliniczny i klasyfikacja
Zaburzenia świadomości są psychozami somatogennymi o bogatym obrazie klinicznym. Pionier badań nad zaburzeniami świadomości, Karl Bonhoeffer, nazwał je reakcjami egzogennymi i podkreślał nikłą zależność obrazu klinicznego od etiologii. Podział tych psychoz uwzględnia zaburzenia ilościowe, zwane też zespołami wyłączenia (od senności patologicznej do śpiączki), i jakościowe. Tradycja psychopatologiczna niemieckiego obszaru językowego wymienia wśród zaburzeń jakościowych: zespół splątania (amentia), zespół majaczeniowy (delirium) i zamroczeniowy (obnubilatio). Wspólnymi objawami wszystkich trzech zespołów są zaburzenia orientacji, myślenia, pamięci i uwagi. Ze względu na trudności w ostrym odgraniczeniu tych trzech zespołów oraz praktyczne trudności ich różnicowania, w obecnych klasyfikacjach pojęciem majaczenie (delirium) obejmowane są praktycznie wszystkie klasyczne postaci zaburzeń świadomości. Do typowych objawów majaczenia zalicza się, obok zamącenia świadomości z dezorientacją, złudzenia i omamy - zwłaszcza wzrokowe - z możliwą interpretacją urojeniową, zmiany – często nagłe – nastroju i aktywności oraz dobową zmienność nasilenia objawów z narastaniem zaburzeń wieczorem i w nocy i częściowym lub całkowitym ustępowaniem w dzień. Okres zaburzeń jest zwykle pokryty niepamięcią, jakkolwiek możliwe jest zachowanie fragmentarycznych wspomnień, czyli wysp pamięciowych. Majaczenie nierzadko poprzedzone jest tzw. zespołem przedmajaczeniowym (predeliryjnym), na który składają się zaburzenia snu, drażliwość, niepokój i zwiewne złudzenia. W klasyfikacji ICD-102 majaczenie pooperacyjne mieści się w kategorii F 05, która oznacza „majaczenie nie wywołane alkoholem ani innymi substancjami psychoaktywnymi”. Do postawienia rozpoznania konieczne jest jednoczesne stwierdzenie pięciu elementów: • przymglenia świadomości, czyli zmniejszenia jasności rozpoznawania otoczenia, upośledzonej zdolności skupiania, podtrzymywania i przenoszenia uwagi, • upośledzenia pamięci świeżej i odtwarzania bezpośredniego z dezorientacją co do czasu, miejsca lub osób, • co najmniej jednego z zaburzeń psychoruchowych: szybkich nieprzewidywalnych zmian aktywności, wydłużonego czasu reakcji, zmienionej szybkości wypowiedzi lub wzmożonej reakcji zaskoczenia, • co najmniej jednego z zaburzeń rytmu okołodobowego: nocnej bezsenności z sennością w ciągu dnia, nasilania objawów w nocy lub koszmarów sennych utrzymujących się po przebudzeniu jako omamy lub złudzenia, • nagłego początku i zmienności w ciągu doby. Szóstym wymienionym w ICD-10 warunkiem rozpoznania majaczenia jest występowanie choroby uznanej za przyczynę objawów. W przypadku psychoz pooperacyjnych czynnikiem etiologicznym jest nałożony na wcześniejszą chorobę układu krążenia zabieg operacyjny wraz z postępowaniem przed- i pooperacyjnym. Klasyfikacja rozróżnia majaczenie bez otępienia i majaczenie nałożone na otępienie, co jest istotne prognostycznie. W przypadku psychozpooperacyjnych rozróżnienie to jest łatwe pod warunkiem znajomości przedoperacyjnego stanu psychicznego. W klasyfikacji DSM- IV-TR3 zaburzenia te są umieszczone w kategorii „majaczenie wywołane czynnikami somatycznymi” (delirium due to general medical condition). Kryteria diagnostyczne to: • zaburzenia świadomości ze zmniejszoną zdolnością do skupiania, utrzymania lub przenoszenia uwagi; • zmiany (zaburzenia) poznawcze niespowodowane otępieniem; • szybki rozwój zaburzeń obejmujący zwykle godziny lub dni i tendencja do zmienności w ciągu doby. Tak jak w ICD-10, ostatnim kryterium jest obecność czynnika somatycznego, leżącego u podłoża zaburzeń. Jak widać, obydwa systemy klasyfikacyjne ujmują majaczenie w bardzo zbliżony, jeśli nie identyczny sposób, co pozwala na porównywanie doniesień, niezależnie od przyjętych w różnych ośrodkach kryteriów diagnostycznych.
Dodaj do ulubionych