Streszczenie
Wybór metody leczenia u pacjentów w podeszłym wieku Diagnostyka i leczenie stabilnej choroby wieńcowej u pacjentów w podeszłym wieku przebiegają odmiennie niż w pozostałej populacji. Typową sytuacją kliniczną w tej grupie pacjentów jest współwystępowanie kilku chorób, takich jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, choroby tętnic obwodowych, przewlekłe choroby układu oddechowego, niewydolność nerek, zaburzenia psychopoznawcze lub poudarowe zaburzenia motoryczne. Zmiany w tętnicach wieńcowych mają ponadto inny charakter: są bardziej rozsiane i częściej występują masywne zwapnienia na długich odcinkach. Wszystko to powoduje, że pacjentów w podeszłym wieku uznaje się za grupę podwyższonego ryzyka sercowo-naczyniowego. Znalazło to odbicie w stratyfikacji interwencyjnego postępowania, którą realizujemy przez stosowanie różnych skal: EuroSCORE, Higginsa, Parsonneta czy STS Risk Score. Istnieją też inne, często występujące u pacjentów w wieku podeszłym patologie w istotny sposób wpływające na wybór postępowania terapeutycznego, np. choroby nowotworowe, schorzenia hematologiczne, zaburzenia funkcji wątroby czy problemy ze strony układu kostno-stawowego. Interwencja kardiochirurgiczna może być ponadto utrudniona ze względu na znacznie nasiloną miażdżycę w aorcie (tzw. aorta porcelanowa) czy pozapalne zmiany w układzie żylnym kończyn dolnych, skąd najczęściej pozyskiwany jest materiał do pomostowania tętnic wieńcowych. Podjęcie, po uwzględnieniu wszystkich przeciwwskazań, decyzji o wykonaniu koronarografii u pacjenta w podeszłym wieku jest równoznaczne z następczą kwalifikacją do zabiegu PCI lub CABG. Warunkiem sine qua non kwalifikacji do koronarografii jest stwierdzenie objawowej nawracającej dławicy piersiowej, występującej mimo stosowania optymalnej terapii zachowawczej i modyfikacji czynników ryzyka oraz skutecznego leczenia współistniejących schorzeń mogących mieć wpływ na stabilną chorobę wieńcową. Decydując się na koronarografię, należy się oczywiście liczyć z tym, że ze względu na anatomię i lokalizację zmian miażdżycowych konieczne może być odstąpienie od rewaskularyzacji i kontynuowanie maksymalnie spotencjalizowanej optymalnej terapii zachowawczej. Przed wykonaniem koronarografii u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową niezwykle istotne jest określenie za pomocą badań nieinwazyjnych rozległości niedokrwienia oraz potwierdzenie żywotności miokardium. Stwierdzenie niewielkiej strefy niedokrwienia lub braku żywotności miokardium jest sygnałem do odstąpienia od wykonania PCI lub CABG z utrzymaniem optymalnej terapii zachowawczej. Zabiegi rewaskularyzacyjne wykonywane metodami przezskórnymi (PCI – percutaneous coronary intervention) i kardiochirurgicznymi (CABG – coronary artery bypass grafting) należą do rutynowych w grupie pacjentów z chorobą wieńcową. Dobrze udokumentowane wyniki badań jednoznacznie wskazują, którzy pacjenci ze stabilną chorobą wieńcową najbardziej z nich skorzystają. W każdym przypadku, zwłaszcza w populacji pacjentów w podeszłym wieku, należy rozważyć korzyści i ryzyko z nimi związane. Dane z badań klinicznych W pierwszej kolejności należy zadać sobie pytanie, czy pacjent w podeszłym wieku ze stabilną chorobą wieńcową powinien być poddany rewaskularyzacji wieńcowej. Odpowiedź przynosząm.in. badania COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive druG Evaluation) i TIME (Trial of Invasive versus Medical therapy in the Elderly) czy rejestr APPROACH (Alberta Provincial Project for Outcome Assessment in Coronary Heart Disease). W badaniu COURAGE obejmującym 904 pacjentów w wieku ≥65 lat w czasie obserwacji trwającym 4,6 roku częstość występowania zgonu, zawału mięśnia sercowego, ostrego zespołu wieńcowego lub łącznie zawału mięśnia sercowego i zgonu lub zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu i zgonu w grupie, w której zabieg PCI połączony był z optymalnym leczeniem zachowawczym, była taka sama jak w grupie stosującej tylko optymalne leczenie zachowawcze. 3 Warto podkreślić, że w obu grupach osiągnięto cele terapeutyczne w zakresie wartości ciśnienia tętniczego, stężenia cholesterolu LDL oraz zastosowania odpowiedniej diety i wysiłku fizycznego. Autorzy badania podkreślają, że mimo 2-3-krotnie wyższego ryzyka zgonu w grupie pacjentów>65. r.ż., nie zaobserwowano, aby odnosili oni więcej korzyści z zabiegów PCI niż młodsi pacjenci. Nie wykazano również, aby PCI w połączeniu z optymalnym leczeniem zachowawczym skutkowało zmniejszeniem objawów dławicowych w porównaniu z grupą leczonych wyłącznie zachowawczo. Warto zwrócić uwagę, że bez względu na zastosowaną strategię leczenia u starszych pacjentów statystycznie rzadziej udawało się osiągnąć cel terapeutyczny w zakresie wartości skurczowego ciśnienia tętniczego (tj.<130mmHg) w porównaniu z pacjentami młodszymi. W badaniu TIME 301 pacjentów ≥75. r.ż. z dławicą piersiową w co najmniej II klasie czynnościowej wg CCS (Canadian Cardiovascular Society) występującą pomimo leczenia ≥2 lekami przeciwdławicowymi przydzielono losowo do strategii inwazyjnej lub optymalnej zachowawczej. Około połowa pacjentów przebyła w przeszłości zawał mięśnia sercowego, a 43% stanowiły kobiety. W grupie leczonych inwazyjnie wykonywano koronarografię i, jeśli było to możliwe, PCI lub CABG. Analizie poddano występowanie powikłań sercowo-naczyniowych (oceniano łącznie zgon, zawał mięśnia sercowego niezakończony zgonem, hospitalizację z powodu dławicy bądź ostrego zespołu wieńcowego z koniecznością rewaskularyzacji wieńcowej lub bez takiej konieczności) oraz jakość życia. Po 6 miesiącach obserwacji w grupie leczonych inwazyjnie odnotowano mniejsze nasilenie objawów dławicowych, lepszą jakość życia oraz mniej powikłań sercowo-naczyniowych, równocześnie zaobserwowano też trend w kierunku zwiększonej umieralności w tej grupie. Po roku wciąż obserwowano redukcję powikłań sercowo-naczyniowych przy braku wpływu strategii inwazyjnej na jakość życia czy umieralność. Częstość zgonu i zawału mięśnia sercowego niezakończonego zgonem była podobna w obu grupach i wynosiła odpowiednio 17% dla leczenia inwazyjnego i 19,6% dla zachowawczego. Należy zwrócić uwagę, że w grupie początkowo leczonych zachowawczo ryzyko późniejszej interwencji wieńcowej, najczęściej w związku z wystąpieniem ostrego zespołu wieńcowego, wynosiło 50%. Zabiegi rewaskularyzacji wieńcowej przeprowadzane u chorych leczonych początkowo metodą zachowawczą wpłynęły na zatarcie opisywanych różnic między grupami w badaniu. Po 4 latach obserwacji umieralność całkowita była podobna w obu grupach. Odnotowano natomiast jej zmniejszenie u pacjentów, u których rewaskularyzację wieńcową wykonano w pierwszym roku badania. Częstość powikłań sercowo-naczyniowych po 4 latach badania była ponownie istotnie mniejsza w grupie leczonych inwazyjnie w porównaniu z leczonymi zachowawczo, odpowiednio 20% v. 39%.
Dodaj do ulubionych