Pułapki w ambulatoryjnym leczeniu cukrzycy

Cukrzyca stawia wiele wyzwań lekarzowi opiekującemu się chorym na cukrzycę. W celu normalizacji stężeń glukozy chorzy zwykle wymagają leków doustnych lub insuliny. Te leki wymagają uważnego dawkowania i systematycznej obserwacji ich działań niepożądanych. Ponadto chorego należy odpowiednio motywować i edukować w celu samokontroli cukrzycy, monitorowania stężeń glukozy i kontroli spożycia węglowodanów. Systematyczne leczenie ma uchronić przed rozwojem późnych powikłań cukrzycy, w tym mikro- i makronaczyniowych. Dodatkowo poza typowymi problemami dotyczącymi kontroli cukrzycy należy zmierzyć się z okresami zaostrzeń cukrzycy wywołanymi zmianami w leczeniu, zabiegami chirurgicznymi i dodatkowymi chorobami. Każda z tych sytuacji może wywołać ostrą dekompensację cukrzycy, nawet w sytuacji jej dotychczas prawidłowej kontroli. W rezultacie mogą się rozwinąć ostre, zagrażające życiu powikłania, takie jak: kwasica ketonowa (diabetic ketoacidosis, DKA) i cukrzycowy zespół hipermolalny (hyperosmolar hyperglycemic state, HHS) wymagające intensywnego leczenia.  Chociaż wiedza dotycząca postępowania w ostrych powikłaniach jest niezbędna, bardziej przydatna jest wiedza o tym, jak uniknąć ostrej hiperglikemii. Trzy częste przyczyny zaostrzenia przebiegu cukrzycy to: współistniejąca choroba, uraz lub operacja oraz leczenie glikokortykosteroidami. Choroby współistniejące Choroby współistniejące mogą stanowić istotny problem dla wszystkich przewlekle chorych, a zwłaszcza dla chorych na cukrzycę. Mogą być przyczyną nasilonej hiperglikemii, nawet u chorych z dotychczas dobrym wyrównaniem metabolicznym. Zakażenia od dawna były uznaną przyczyną hiperglikemii, DKA czy HHS. Hiperglikemia występująca w trakcie zakażenia jest rezultatem kilku mechanizmów patofizjologicznych. Lipopolisacharydy bakterii Gram-ujemnych zwiększają znacząco insulinooporność, co najprawdopodobniej spowodowane jest wzrostem stężeń hormonów stresu: kortyzolu i hormonu wzrostu. Ponieważ chorzy na cukrzycę nie są w stanie, w trakcie zakażenia, zwiększyć wydzielania insuliny w odpowiedzi na wzrost insulinooporności, skutkiem tego jest nasilenie hiperglikemii. Wczesne rozpoznanie i leczenie tego stanu są niezbędne, aby zapobiec rozwojowi DKA lub HHS. Chorych już od początku rozpoznania cukrzycy należy zapoznać z zasadami postępowania w okresie choroby towarzyszącej. Hiperglikemia może być pierwszym objawem rozwijającego się zakażenia, zanim zostaną zauważone jego objawy. U chorych leczonych insuliną wzrost zapotrzebowania na insulinę zauważalny jest w ciągu godzin lub dni rozwoju zakażenia. W celu kontroli stężeń glukozy chorzy leczeni insuliną szybkolub krótkodziałającą muszą dokonywać większych korekt dawek niż to zazwyczaj jest potrzebne. Gdy wartości glikemii narastają, powinni stosować insuliny szybkolub krótkodziałające co 4 h, aby uniknąć szczególnie wysokich stężeń glukozy. Może zaistnieć konieczność wybudzenia się w nocy w celu oznaczenia stężenia glukozy i ewentualnego wstrzyknięcia dodatkowej dawki insuliny. Jeżeli mimo powyższych działań hiperglikemia nie ustępuje, dawka wyrównująca, w celu kompensacji wzrastającej insulinooporności, powinna być zwiększona bardziej niż wynika to z przyjętego algorytmu.