Insulinoterapia w cukrzycy typu 2 – wybór modelu leczenia

W zaleceniach wszystkich towarzystw diabetologicznych, w tym również Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, kryterium rozpoczęcia leczenia insuliną w cukrzycy typu 2 są objawy wtórnej nieskuteczności leków doustnych i/lub wartość HbA_1c >7%. Rzeczywistość wygląda jednak inaczej. Leczenie insuliną w cukrzycy typu 2 rozpoczynane jest dopiero po około 5 latach u chorych z HbA_1c >8%, a po 10 latach przy wartościach HbA_1c 7-8%. W Wielkiej Brytanii spośród 2501 chorych na cukrzycę typu 2 leczonych dwoma doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi i z wartością Hba_1c >8% zaledwie u 25% rozpoczęto insulinoterapię po 1,8 roku, a u 50% dopiero po 5 latach. Potwierdzają to badania PRESENT i IMPROVE, w których insulinoterapię dołączono do leków doustnych przy wartościach HbA_1c odpowiednio 9,3-9,9 i 9,2%. W badanej grupie populacji polskiej, w ramach badania IMPROVE, średnia wartość HbA_1c wynosiła 9,0±1,7%, a w momencie rozpoczęcia insulinoterapii u 53% chorych stwierdzono jedno powikłanie o typie makroangiopatii i u 43% przynajmniej jedno o typie mikroangiopatii.
Wiadomo, że w momencie rozpoznania cukrzycy typu 2 prawidłowo funkcjonuje tylko 50% komórek β wysp trzustkowych. W badaniu UKPDS wykazano, że dla naturalnego przebiegu cukrzycy typu 2 typowa jest postępująca utrata funkcji komórek β niezależna od stylu życia i interwencji farmakologicznej. Pomimo wielu badań patofizjologiczna przyczyna stopniowego pogorszenia funkcji komórek β, połączonego z utratą ich masy, pozostaje nadal niewyjaśniona. Dysfunkcja komórek β prowadzi do gorszego wyrównania metabolicznego cukrzycy, a związana z tym hiperglikemia potęguje to zaburzenie. Wydaje się, że wczesne zastosowanie insuliny w cukrzycy typu 2 zapewnia „odpoczynek” komórkom β i zmniejsza nasilone wydzielanie insuliny. Wczesne intensywne leczenie insuliną u osób z nowo rozpoznaną cukrzycą typu 2 ma korzystny wpływ na regenerację i zachowanie funkcji komórek β, skraca okres toksycznego wpływu hiperglikemii i chroni przed nieodwracalnym uszkodzeniem komórek β. Weng i wsp. po zastosowaniu ciągłego podskórnego wlewu insuliny (CSII) lub intensywnej insulinoterapii przez 2-5 tygodni uzyskali roczną remisję mierzoną przywróceniem pierwszej fazy wydzielania insuliny po dożylnym podaniu glukozy, większą w grupie leczonej insuliną (CSII – 51,1%, intensywna insulinoterapia – 44,9%) w porównaniu z osobami leczonymi doustnymi lekami hipoglikemizującymi (26,7%). Zarówno insulina, jak i doustne leki hipoglikemizujące obniżają stężenie glukozy, jednak korzystny wpływ intensywnego leczenia insuliną na utrzymanie pierwszej fazy wydzielania insuliny sugeruje, że inne czynniki, oprócz zniesienia glukotoksyczności, mogą mieć tu istotne znaczenie.
Zarówno z piśmiennictwa, jak i obserwacji klinicznej wynika, że cukrzyca typu 2 rozpoznawana jest zbyt późno. Często pierwszym jej objawem jest zawał serca, udar mózgu czy zespół stopy cukrzycowej. Zbyt późno wdrażana jest również insulinoterapia. Najczęściej insulina zalecana jest wtedy, gdy niemożliwe jest utrzymanie względnego wyrównania cukrzycy skojarzoną terapią doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi. Niestety, przed rozpoczęciem insulinoterapii często bronią się pacjenci, co jeszcze można zrozumieć, ale wielokrotnienie uzasadnione obawy mają również lekarze. Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego z 2009 roku insulinę bazową powinno się podawać już w drugim etapie leczenia, po zmianie stylu życia połączonej z zastosowaniem metforminy.
Jak najwcześniejsze rozpoznanie cukrzycy, a następnie wczesna i stała intensyfikacja terapii lekami doustnymi oraz insuliną, prowadzonej już od momentu ustalenia rozpoznania, są właściwym podejściem do leczenia cukrzycy typu 2.