Krztusiec u młodzieży i dorosłych

Zakażenie przenosi się drogą kropelkową podczas kichania lub kaszlu. Można też zarazić się drogą kontaktową, poprzez dotknięcie zanieczyszczonych wydzielinami z dróg oddechowych powierzchni (np. klamek, pościeli, sprzętu), ale jest to mniej prawdopodobne, bo drobnoustrój chorobotwórczy w środowisku zewnętrznym szybko ginie.
 Krztusiec jest chorobą bardzo zaraźliwą, prawdopodobieństwo zachorowania osoby nieuodpornionej po kontakcie z chorym wynosi 80%. Inny wskaźnik epidemiologiczny, tzw. podstawowa liczba odtwarzania (Ro), określający, ile osób zarazi jeden chory (z zaznaczeniem, że mamy do czynienia z populacją wrażliwą na zakażenie), dla krztuśca wynosi 10-17 (dla porównania: dla grypy sezonowej 2-3, dla HIV 2-5, dla odry 10-17).
 Okres inkubacji krztuśca wynosi od 5 do 21 dni (średnio 7-10). Najbardziej zarażają chorzy podczas pierwszych dwóch tygodni od pojawienia się objawów, a zakaźność utrzymuje się do 4-5 tygodni ich trwania, ale może być skrócona do 5 dni dzięki zastosowaniu aktywnego wobec krztuśca leku przeciwbakteryjnego.
  Epidemiologia krztuśca dawniej i dziś
Najwięcej zachorowań na krztusiec w Polsce obserwowano w latach 50. XX w., kiedy to chorowały głównie dzieci do 1. r.ż.; notowano 325/100 tys. zachorowań i 1000-14000 zgonów rocznie. Ta sytuacja epidemiologiczna poprawiła się, a następnie ustabilizowała po 1960 r., kiedy wprowadzono rutynowe szczepienia przeciwko krztuścowi w połączeniu ze szczepieniami przeciw tężcowi i błonicy.
 W połowie lat 90. XX w. okazało się, że liczba zachorowań na krztusiec ponownie rośnie (nie tylko w Polsce, ale także w innych krajach europejskich i w USA) mimo utrzymywania się wysokiego stopnia wyszczepienia dzieci przeciwko tej chorobie. Co więcej, stwierdzono, że chorują głównie nastolatki i dorośli.
 W latach 1994-96 w USA średnia zapadalność na krztusiec wśród osób w grupach wiekowych 5-9, 10-19 oraz ≥20 lat wzrosła w porównaniu z okresem 1990-93 o odpowiednio 40%, 106% i 93%. W drugiej połowie lat 90. w niektórych krajach największą liczbę przypadków krztuśca rejestrowano nie wśród małych dzieci, ale w innych grupach wiekowych: w Danii i we Włoszech wśród dzieci w wieku 5-10 lat, w Norwegii i we Francji wśród młodych dorosłych, w Finlandii wśród dzieci w wieku szkolnym i młodych dorosłych. W Holandii dużą liczbę przypadków krztuśca obserwowano nie tylko wśród bardzo małych dzieci, ale również w grupie wiekowej 3-9 lat. W 1996 r. podczas epidemii krztuśca w Vermont (USA) 46% chorych stanowiły osoby w wieku 10-19 lat, a 23% – w wieku ≥20 lat. Również w Polsce w latach 90. nastąpił wzrost zachorowań na krztusiec. Zaobserwowano stopniowe zwiększanie się liczby przypadków tej choroby wśród osób w wieku ≥10 lat, które w 1998 r. stanowiły ponad 44% chorych. W 1998 r., uznawanym za epidemiczny dla krztuśca, zapadalność wynosiła 7,43/100 tys., a w 2007 r. – 5,6/100 tys. (była wyższa o 31% w porównaniu z 2006 r.. W 2007 r. obserwowano statystycznie większą zachorowalność wśród kobiet oraz wśród mieszkańców  miast, najwyższy odsetek zachorowań stwierdzono w grupie osób po 15. r.ż. Liczbę zgłoszonych przypadków krztuśca i zapadalność na tę chorobę w Polsce w latach 1998-2009 przedstawiono na rycinach.
 Na krztusiec choruje obecnie przede wszystkim młodzież i dorośli. Szacuje się, że 12-30% chorych stanowią osoby dorosłe. Tę niekorzystną sytuację epidemiologiczną zwiększania się liczby zachorowań w starszych grupach specjaliści wiążą z wygasaniem odporności poszczepiennej, która utrzymuje się od 4 do 10 lat, zależnie od rodzaju stosowanej szczepionki (pełnokomórkowa czy acelularna).
Objawy i powikłania krztuśca u młodzieży i dorosłych
Klasycznie (u małych dzieci i osób nieuodpornionych) krztusiec przebiega w trzech fazach:
nieżytowa: trwa 1-2 tygodnie; występuje nieżyt nosa, łzawienie, łagodny suchy kaszel, niewysoka  gorączka, złe samopoczucie (objawy grypopodobne);
napadowa: trwa 1-6 tygodni; występuje silny napadowy kaszel, wymioty po napadzie kaszlu, sinica,  napady bezdechu;
zdrowienia: trwa 2-12 tygodni; stopniowo zmniejsza się częstotliwość napadów kaszlu i ich  nasilenie oraz nadreaktywność dróg oddechowych.
 Obserwuje się bardzo różny przebieg choroby u młodzieży: od przypadków skąpoobjawowych do pełnoobjawowych, powikłanych, w tym również zakończonych zgonem. U młodzieży choroba zwykle objawia się długotrwałym kaszlem; ustalono, że u 97% nastolatków utrzymuje się on ponad 3 tygodnie, a u 47% ponad 9 tygodni. Ze względu na powszechne przekonanie, że szczepienia ochronne stosowane w wieku niemowlęcym i wczesnoszkolnym chronią przed zachorowaniem, choroba jest rozpoznawana często późno i nie od razu przy pierwszej wizycie u lekarza, co jest przyczyną absencji dziecka w szkole i opiekuna w pracy. Wykazano, że 83% nastolatków chorujących na krztusiec traci dni nauki w szkole (absencja wynosi średnio 5,5 dnia, ale różnice są znaczne i może sięgać nawet miesiąca). U 43% chorych nastolatków jeden z rodziców musiał przebywać na zwolnieniu lekarskim w związku z koniecznością sprawowania opieki nad dzieckiem, a u 14% również drugi rodzic. Około 2% nastolatków ma powikłania choroby i wymaga hospitalizacji. Możliwe powikłania krztuśca u młodzieży to m.in.: utrata masy ciała, trudności w zasypianiu, wymioty kończące napady kaszlu, nie trzymanie moczu, złamania żeber i zapalenie płuc.
 Z danych z piśmiennictwa wynika, że ok. 90% ognisk epidemii opisano właśnie w szkołach,  w niektórych wiązało się to z koniecznością czasowego zamknięcia placówek oraz podania tysięcy dawek leków przeciwbakteryjnych, zarówno leczniczo, jak i profilaktycznie.
 U dorosłych nie występują tak charakterystyczne dla dzieci napady kaszlu z zanoszeniem się, częściej natomiast pacjenci skarżą się na kaszel przewlekły (choroba bywa nazywana „100-dniowym kaszlem”), a najbardziej dokuczliwy jest kaszel nocny. Około 80% dorosłych pacjentów z krztuścem kaszle dłużej niż 21 dni, a 27% nawet przez 90 dni od pojawienia się pierwszych objawów choroby. Szacuje się, że czas trwania objawów chorobowych u dorosłych wynosi od 2 do 26 tygodni (średnio 7-8 tygodni). Inne objawy u dorosłych to zaburzenia snu (52-84%), bóle gardła i inne dolegliwości ze strony gardła (37%), utrata masy ciała (33%), objawy grypopodobne (30%), napady kichania (22%), chrypka (18%), napady pocenia się (14%), bóle głowy (14%).
 Krztusiec u dorosłych ma zwykle długotrwały i dość łagodny przebieg, u 23% chorych (w grupie 19-83 lat) dochodzi jednak do powikłań. Do najczęstszych należą: nietrzymanie moczu (4% w populacji ogólnej dorosłych, 34% kobiet>50. r.ż., odma opłucnowa, przepuklina pachwinowa, utrata słuchu, krwawienia z nosa lub krwawienia dospojówkowe, złamania żeber, rozwarstwienie aorty. U niespełna 1% pacjentów obserwowano drgawki i encefalopatię. Dość częstym powikłaniem krztuśca jest zapalenie płuc, które rozwija się u 2-4% chorych w wieku 10-19 lat, u 2,7- 5,5% w wieku >20 lat i 5-9% w wieku >30 lat. Ryzyko powikłań i zgonu jest zwiększone u pacjentów w starszym wieku, u których opisywano krwawienia wewnątrzczaszkowe zakończone zgonem.
Rozpoznawanie i leczenie
Rozpoznanie krztuśca nie jest łatwe. O chorobie tej często zapomina się też w diagnostyce przewlekłego kaszlu  umłodzieży i dorosłych.
 W diagnostyce krztuśca wykorzystuje się:
badania mikrobiologiczne: izolację i namnażanie bakterii na specjalnych podłożach. Wymaz należy   pobrać z nosogardła, używając specjalnej wymazówki z końcówką pokrytą alginianem wapnia.   Nie można używać wymazówek bawełnianych i ze sztucznego jedwabiu (są toksyczne dla  bakterii Bordetella pertussis, przez co można uzyskać wynik fałszywie ujemny). Na wynik   czeka się 7-12 dni. Badanie należy wykonać w pierwszych dwóch tygodniach od pojawienia   się objawów, stosowane leczenie przeciwbakteryjne radykalnie zmniejsza bowiem szansę na   wiarygodny wynik hodowli;
badania serologiczne: test ELISA. Wykrywa przeciwciała klasy IgG, IgA i IgM przeciw toksynie   krztuścowej lub hemaglutyninie włókienkowej. Wykonuje się go w 3.-4. tygodniu trwania   objawów. Rozpoznanie ustala się na podstawie obecności przeciwciał klasy IgA. W przypadku  wykrycia przeciwciał klasy IgG konieczne jest stwierdzenie zwiększania się ich miana w   dwóch kolejnych próbkach pobranych w odstępie 10-14-dniowym. Dodatni wynik przeciwciał    klasy IgM może wskazywać na chorobę lub być efektem niedawnego szczepienia;
badania serologiczne: odczyn hemaglutynacji biernej. Wykrywa przeciwciała skierowane przeciwko   toksynie lipopolisacharydowej. Podstawą rozpoznania krztuśca jest 4-krotny przyrost ich   miana w kolejnych próbkach pobranych w odstępie dwóch tygodni;
badanie metodą PCR. Wykrycie DNA bakterii tą metodą zapewnia szybkie potwierdzenie rozpoznania   (1-3 dni). Antybiotykoterapia nie ma wpływu na wynik badania. Jego wadą jest ograniczona   dostępność i wysoki koszt. Do pobrania materiału biologicznego należy używać wymazówek  dakronowych.
 Stwierdzenie typowego przebiegu choroby u pacjenta, który miał kontakt z chorym na krztusiec potwierdzony laboratoryjnie, stanowi kryterium epidemiologiczne rozpoznania i nie wymaga potwierdzenia laboratoryjnego.
 Leczenie krztuśca polega na stosowaniu celowanego leczenia przeciwbakteryjnego, co we wczesnej fazie choroby zapewnia eliminację bakterii, skraca czas trwania objawów i minimalizuje ryzyko rozprzestrzeniania się zakażenia w populacji. Mimo że u 80-90% nieleczonych chorych obserwuje się samoistną eliminację bakterii z nosowej części gardła, to u nieleczonych i nieszczepionych osób dodatnie wyniki posiewów mogą utrzymywać się nawet 6 tygodni. Lekami z wyboru w leczeniu krztuśca są makrolidy. U nieuodpornionych osób z bliskiego kontaktu z chorymi należy zastosować profilaktykę farmakologiczną. Dawkowanie i czas trwania terapii są podobne jak w leczeniu krztuśca.