Choroby osierdzia: rozpoznawanie i leczenie

Osierdzie (pericardium) to cienka powłoka, która oddziela serce od pozostałych struktur śródpiersia i stanowi jego strukturalną podporę, a jednocześnie wywiera znaczny wpływ hemodynamiczny na serce. Osierdzie nie jest niezbędną strukturą - prawidłowa czynność serca może być zachowana pomimo jego braku, natomiast proces chorobowy w jego obrębie, objawiający się jako ostre albo przewlekłe nawracające zapalenie osierdzia, wysięk do worka osierdziowego, tamponada serca lub zaciskanie osierdzia, może być trudny do leczenia, a niekiedy nawet stanowić zagrożenie życia. Etiologia chorób osierdzia jest w wielu przypadkach trudna do określenia lub pozostaje nieustalona (postać idiopatyczna). Wykazano jednak związek chorób osierdzia z mikroorganizmami (takimi jak wirusy i bakterie), chorobami ogólnoustrojowymi (w tym chorobą nowotworową, chorobami autoimmunologicznymi i tkanki łącznej), niewydolnością nerek, przebytym zabiegiem kardiochirurgicznym lub zawałem mięśnia sercowego, urazami, rozwarstwieniem aorty, napromienianiem oraz, rzadko, stosowaniem leków. Diagnostyka i leczenie chorób osierdzia stanowią wyzwanie ze względu na szerokie spektrum objawowe i brak danych klinicznych, na których można by oprzeć wytyczne ACC (American College of Cardiology) i AHA (American Heart Association), chociaż ESC (European Society of Cardiology) w 2004 r. opublikowało zalecenia dotyczące chorób osierdzia. Celem niniejszego przeglądu jest opisanie metod rozpoznawania i leczenia głównych zespołów chorobowych w obrębie osierdzia na podstawie piśmiennictwa medycznego oraz doświadczenia naszego ośrodka. Przeglądu piśmiennictwa dokonano, przeszukując bazy danych PubMed i MEDLINE z wykorzystaniem następujących słów kluczowych: diagnosis (rozpoznanie), treatment (leczenie), management (postępowanie), acute pericarditis (ostre zapalenie osierdzia), relapsing/recurrent pericarditis (nawracające zapalenie osierdzia), pericardial effusion (wysięk do worka osierdziowego), cardiac tamponade (tamponada serca), constrictive pericarditis (zaciskające zapalenie osierdzia) oraz restrictive cardiomyopathy (kardiomiopatia restrykcyjna). Badania dobrano na podstawie ich istotności oraz wpływu na praktykę kliniczną, natomiast nie wyznaczono żadnych ograniczeń dotyczących czasu ich przeprowadzenia. Prawidłowe osierdzie Prawidłowe osierdzie składa się z zewnętrznego worka – osierdzia włóknistego – oraz wewnętrznego, dwuwarstwowego worka zwanego osierdziem surowiczym. Jedną z warstw osierdzia surowiczego jest blaszka trzewna, czyli nasierdzie, które pokrywa powierzchnię serca i początkowe odcinki dużych naczyń. Odbiciem blaszki trzewnej jest blaszka ścienna osierdzia, która wyścieła osierdzie włókniste. Obie blaszki są oddzielone od siebie jamą osierdziową, która u zdrowych ludzi zawiera od 15 do 50 ml płynu surowiczego (ultrafiltratu osocza). Osierdzie zapewnia mechaniczną ochronę serca i nawilżenie, zmniejszając tarcie pomiędzy nim i otaczającymi je strukturami, a ponadto wywiera istotny wpływ hemodynamiczny na przedsionki i komory serca. Ostre zapalenie osierdzia Ostre zapalenie osierdzia to częste zaburzenie spowodowane procesem zapalnym, które występuje jako odrębna jednostka chorobowa lub jako przejaw toczącej się choroby ogólnoustrojowej. Rozpoznaje się je u około 0,1% hospitalizowanych pacjentów oraz u 5% pacjentów trafiających do szpitalnych izb przyjęć z powodu niewieńcowego bólu w klatce piersiowej. U większości pacjentów ostre zapalenie osierdzia ma charakter idiopatyczny, ponieważ stosunkowo rzadko udaje się ustalić etiologię za pomocą testów diagnostycznych. Główne znane przyczyny choroby to: wirusy i bakterie (np. prątki gruźlicy), choroby ogólnoustrojowe, takie jak choroby z autoagresji lub związane z układem immunologicznym, naciek nowotworowy osierdzia, mocznica, przebyty świeży zawał mięśnia sercowego, rozwarstwienie aorty lub uraz ściany klatki piersiowej, a także przebyta kardiotomia oraz zabieg torakochirurgiczny. Rozpoznanie Mimo iż nie ustalono kryteriów diagnostycznych ostrego zapalenia osierdzia, na podstawie wcześniejszych badań można sądzić, że powinny być spełnione co najmniej 2 z 4 następujących kryteriów: 1) charakterystyczny ból w klatce piersiowej, 2) tarcie osierdzia, 3) zmiany elektrokardiograficzne (EKG) wskazujące na zapalenie osierdzia oraz 4) nowy lub nasilający się wysięk do worka osierdziowego. U niektórych pacjentów ostremu zapaleniu osierdzia towarzyszy jednoczesne zajęcie mięśnia sercowego. Rozpoznanie myopericarditis oznacza, że proces zapalny w obrębie osierdzia przeważa w stosunku do współistniejącego zapalenia mięśnia sercowego. Taką diagnozę można ustalić, gdy ostatecznie rozpoznano zapalenie osierdzia oraz gdy uzyskano dane wskazujące albo na zwiększoną aktywność enzymów sercowych, co sugeruje zapalne uszkodzenie mięśnia sercowego, albo na nowe ogniskowe lub rozlane upośledzenie czynności lewej komory w badaniach obrazowych, które nie wynika z innej przyczyny. Aby ustalić rozpoznanie myopericarditis, nie trzeba wykonywać biopsji endomiokardialnej. Z danych uzyskanych w niedawnym badaniu obserwacyjnym, które przeprowadzili Imazio i wsp., wynika, że na zajęcie mięśnia sercowego w przebiegu ostrego zapalenia osierdzia wskazują następujące czynniki: płeć męska, młodszy wiek, arytmia, uniesienie odcinka ST w EKG, niedawna gorączka z objawami ze strony przewodu pokarmowego lub bólami mięśniowymi, zwiększona aktywność enzymów sercowych w surowicy oraz cechy dysfunkcji mięśnia sercowego w echokardiografii. Ból w klatce piersiowej W przypadku ostrego zapalenia osierdzia ból w klatce piersiowej zazwyczaj pojawia się nagle, jest zamostkowy, ma charakter opłucnowy, tj. nasila się podczas wdechu, a ponadto wiąże się z pozycją ciała – pacjenci mogą zgłaszać jego zmniejszenie przy pochylaniu się lub w pozycji pionowej. Podobnie jak w zawale mięśnia sercowego ból może promieniować do szyi, kończyn górnych lub lewego barku. Promieniowanie bólu do jednego lub obu grzebieni mięśnia czworobocznego jest jednak prawdopodobnie spowodowane zapaleniem osierdzia, ponieważ nerw przeponowy, który unerwia te mięśnie, przechodzi przez osierdzie. W zapaleniu osierdzia może też występować ból tępy i gniotący, co utrudnia odróżnienie tego stanu od niedokrwienia mięśnia sercowego. Tarcie osierdzia Szmer tarcia osierdzia, który powstaje w wyniku pocierania o siebie dwóch zmienionych zapalnie blaszek osierdzia, towarzyszy ruchowi serca wewnątrz worka osierdziowego. Nasilenie tarcia zmienia się zwykle wraz z upływem czasu, dlatego pacjentów należy badać wielokrotnie. Szmer tarcia, który stwierdza się w którymś momencie trwania choroby u 85% pacjentów, jest bardzo swoistym objawem zapalenia osierdzia. Jest to zazwyczaj wysoki, skrzypiący lub piszczący dźwięk, który najlepiej słychać przy lewym brzegu mostka. Klasyczny odgłos tarcia składa się z trzech faz odpowiadających ruchom serca podczas trzech faz cyklu jego pracy: 1) skurczowi przedsionków, 2) skurczowi komór oraz 3) szybkiemu napełnianiu na początku fazy rozkurczu serca. Niekiedy jednak szmer tarcia występuje tylko podczas jednej (szmer monofazowy) lub dwóch (szmer dwufazowy) faz cyklu serca i wtedy trudno stwierdzić, czy na pewno wynika on z choroby osierdzia. Elektrokardiografia Typowe zmiany obserwowane w EKG w ostrym zapaleniu osierdzia obejmują wklęsłe uniesienie odcinka ST i obniżenie odcinka PQ w wielu odprowadzeniach. Opisano jednak cztery fazy nieprawidłowości w EKG. W fazie 1., występującej w ciągu pierwszych godzin lub dni, w wielu odprowadzeniach można stwierdzić uniesienie odcinka ST (wtórne do zapalenia nasierdzia) oraz obniżenie odcinka PQ, a także lustrzane obniżenie odcinka ST w odprowadzeniach aVR i V1. Może też wystąpić uniesienie odcinka PQ w odprowadzeniu aVR, które wskazuje na przedsionkowy prąd uszkodzenia. Następnie odcinki ST i PQ ulegają normalizacji (faza 2.), po czymw wielu odprowadzeniach pojawiają się ujemne załamki T (faza 3.). W fazie 4. zapis EKG może ulec normalizacji lub też utrzymują się ujemne załamki T. Typową ewolucję zmian w EKG w ostrym zapaleniu osierdzia wykazano nawet u 60% pacjentów w serii klinicznej, a zmiany odpowiadające fazie 1. obserwowano u 80% pacjentów z zapaleniem osierdzia. Lekarze muszą umieć rozróżnić zmiany w EKG występujące w przebiegu ostrego zapalenia osierdzia i zawału mięśnia sercowego. W retrospektywnym badaniu przeprowadzonym ostatnio w Mayo Clinic wykazano, że pilną koronarografię wykonano u około 17% pacjentów z ostrym zapaleniem osierdzia, w tym zwłaszcza pacjentów z bólemo charakterze dławicowym, uniesieniem odcinka ST i zwiększonym stężeniem troponiny T. Mimo iż u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST konieczna jest natychmiastowa reperfuzja, lekarze muszą również brać pod uwagę zapalenie osierdzia, aby uniknąć niepotrzebnych koronarografii. Jeżeli możliwe jest niezwłoczne wykonanie badania echokardiograficznego, może ono pomóc w diagnostyce, wykazując prawidłową regionalną czynność skurczową lewej komory.