Kamica układu moczowego

Epidemiologia Szacuje się, że w krajach uprzemysłowionych na kamicę układu moczowego choruje ok. 5-10% populacji; wyjątkami są Japonia i Grenlandia, gdzie częstość występowania jest niższa. Najczęstszym objawem jest kolka nerkowa – według danych statystycznych ryzyko jej wystąpienia u pacjentów z rozpoznaną kamicą nerkową wynosi ok. 15% w ciągu 3 lat od pierwszego ataku i blisko 50% w okresie 10 lat od pierwszego ataku. Na rozwój kamicy układu moczowego wpływa wiele czynników; najczęściej opisywany podział wyróżnia czynniki wewnętrzne i zewnętrzne (środowiskowe). Do czynników wewnętrznych należą:
• wiek: szczyt zachorowań występuje między 20. a 50. r.ż.
• płeć: mężczyźni chorują częściej niż kobiety
• czynniki genetyczne: ok. 25% chorych z kamicą układu moczowego podaje występowanie kamicy w wywiadzie rodzinnym
• czynniki anatomiczne powodujące zastój w układzie moczowym. Czynniki środowiskowe to:
• dieta bogatobiałkowa (powoduje zakwaszenie moczu i obniżenie stężenia cytrynianów w moczu)
• picie wody wysokozmineralizowanej
• spożywanie <1200 ml płynów dziennie
• ciepły klimat. Istotnymi czynnikami wpływającymi na powstawanie złogów w układzie moczowym są zaburzenia związane z gospodarką elektrolitową oraz choroby metaboliczne, takie jak:
1. Hiperkalcuria (wydalanie wapnia z moczem >300 mg/24 h), która może być wynikiem:
• nadmiernego wchłaniania wapnia z przewodu pokarmowego
• wzmożonej mobilizacji wapnia z kości (nadczynność tarczycy i przytarczyc)
• zaburzeń zwrotnego wchłaniania wapnia w kanalikach nerkowych.
2. Hiperurykozuria (wydalanie kwasu moczowego z moczem >750 mg/24 h), która może być wynikiem:
• nadmiernej ilości puryn w diecie
• nadmiernej produkcji związków purynowych (np. dna moczanowa)
• zwiększonego metabolizmu komórkowego (rozrosty nowotworowe)
• dużego zagęszczenia moczu i niskiego pH.
3. Hiperoksaluria (wydalenie szczawianów z moczem >40 mg/24 h), która może być wynikiem:
• wrodzonego defektu metabolizmu aminokwasów, nadmiaru witaminy C¹⁰ – postać pierwotna
• wzmożonego wchłaniania szczawianów z przewodu pokarmowego (choroby zapalne jelit, stan po resekcji jelita cienkiego) – postać wtórna
• dużej zawartości szczawianów w diecie.
4. Cystynuria – związana z nadmiernym wydalaniem cystyny z moczem (norma <30 mg na dobę). Patogeneza Mechanizm powstawania kamicy układu moczowego nie został dotychczas ostatecznie wyjaśniony, ale wiadomo, że składają się na niego proces przesycenia moczu składnikami, z których powstają złogi, oraz faza formowania się jądra (nukleacja). Przesycenie jest wynikiem przekroczenia iloczynu rozpuszczalności danej substancji (najczęściej wapnia, szczawianów lub kwasumoczowego). Prawdopodobieństwo powstawania złogów jest wprost proporcjonalne do stopnia przesycenia i niedoboru stężenia inhibitorów krystalizacji oraz wzrostu pH moczu. Nukleacja jest procesem tworzenia jądra wskutek krystalizacji jonów wapnia i szczawianów na elementach białkowych o zwiększonej zdolności agregacji wstosunku do jonów (teoria macierzy organicznej). Z kolei według teorii epitaksji krystalizacji ulega substancja z przesyconego roztworu pod wpływem innych substancji. Przykładem może być odkładanie kryształków szczawianu wapnia (roztwór przesycony) na kryształku kwasu moczowego. Objawy kliniczne Kamica układu moczowego może objawiać się typową kolką nerkową, jednak u dużej części pacjentów objawy są niecharakterystyczne lub nie występują żadne dolegliwości, a złogi zostają wykryte w trakcie rutynowej diagnostyki. Rodzaj i nasilenie objawów zależą przede wszystkimod lokalizacji złogów w układzie moczowym, dlatego z klinicznego punktu widzenia można wyróżnić kamicę nerkową i moczowodową. Kamica nerkowa przebiega najczęściej bezobjawowo lub z niewielkimi niecharakterystycznymi objawami. Pacjenci mogą zgłaszać okresowo nawracające, nietypowe, tępe bóle okolicy lędźwiowej lub jamy brzusznej. Przy prawidłowym odpływie moczu nawet obecność dużych odlewowych złogów w układzie kielichowo-miedniczkowym nerki może jednak nie powodować dolegliwości bólowych. Kamica moczowodowa jest wtórna do kamicy nerkowej i powstaje w momencie przejścia złogów z nerki do moczowodu. W przypadku złogów (najczęściej >2mm) przechodzących przez moczowód może dojść do zaburzeń w odpływie moczu, poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego oraz mikrourazów moczowodu (miejscowe niedokrwienie), co może doprowadzić do silnych objawów bólowych – kolka nerkowa. Napadowi kolki nerkowej towarzyszą następujące objawy:
• ból o bardzo dużym nasileniu w okolicy lędźwiowej, promieniujący do okolicy dołu biodrowego i podbrzusza; dolegliwości bólowe nie są zależne od pozycji ciała
• objawy dyzuryczne takie jak: parcia naglące, częstomocz, pieczenie przy oddawaniu moczu ze współistniejącym krwiomoczem (makro- lub mikroskopowym)
• często pojawiające się nudności, wymioty, wzdęcia, niechęć do spożywania płynów i pokarmów (większość chorych jest
silnie odwodniona)
• w bardzo rzadkich przypadkach bezmocz (w przebiegu obustronnej kamicy moczowodowej oraz u pacjentów z jedną czynną nerką). W badaniu fizykalnym u chorych z kolką nerkową stwierdza się dużą tkliwość nerki, charakterystyczną cechą jest dodatni objaw Goldflama (nasilenie bólu w czasie wstrząsania okolicy lędźwiowej). Rozpoznanie Po dokładnym zebraniu wywiadu i zbadaniu pacjenta należy wykonać dodatkowe badania diagnostyczne, w tym podstawowe badania laboratoryjne krwi (morfologia, badanie biochemiczne: mocznik, kreatynina, elektrolity), badanie ogólne i posiew moczu oraz oznaczenie stężenia soli wapnia (szczawiany i fosforany wapnia), fosforanów i kwasu moczowego w moczu z dobowej zbiórki. Badania obrazowe pozwalają ocenić wielkość, położenie złogu, jego budowę, stopień zastoju moczu w układzie moczowym, a także funkcję nerek i ich budowę, co ma kluczowe znaczenie w podejmowaniu planu dalszego leczenia. Przeglądowe zdjęcie RTG jamy brzusznej umożliwia dokładną ocenę wielkości oraz lokalizacji złogów uwapnionych oraz cystynowych (tzw. cieniujących). Złogi z kwasu moczowego (tzw. niecieniujące) są z reguły niewidoczne na zdjęciu przeglądowym. Badanie ultrasonograficzne (USG) układu moczowego jest jednym z najczulszych badań stosowanych w wykrywaniu złogów w układzie moczowym, a jego skuteczność sięga ok. 95%. Z uwagi na dostępność oraz małą inwazyjność jest jednym z najczęściej wykonywanych badań w diagnostyce kolki nerkowej. Umożliwia:
• dokładną ocenę położenia i wielkości złogów (również tych niecieniujących) w nerce oraz w moczowodzie (kamienie małe, a także położone w środkowym odcinku moczowodu często bywają trudne do oceny z powodów technicznych)
• określenie poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego oraz moczowodu nad złogiem
• ocenę budowy nerki z uwzględnieniem grubości jej miąższu.