Metformina a przewlekła niewydolność nerek: historia wyborów i brzydkiego kaczątka

Wymóg wysokiej jakości opieki medycznej w życiu codziennym wymaga często dokonywania wyborów. W takich przypadkach w grę wchodzi wiele czynników, z których niektóre oparte są na dowodach (jeśli są dostępne), inne na przekonaniu (ponieważ ja tak mówię), a jeszcze inne nawet na uprzedzeniach. Gdy obserwujemy perypetie metforminy, uderza fakt, że potencjalnie bardzo pożyteczny lek został wycofany ze stosowania u osób, które mogłyby odnieść korzyść z jego stosowania, z powodu uprzedzeń zapoczątkowanych przez nieprawidłową interpretację dowodów i podejmowanie nieuzasadnionych wyborów. Staje się to jeszcze bardziej widoczne, kiedy zauważymy, że dowody na poparcie lub odrzucenie tej postawy po prostu nie istnieją, a istotna część populacji z przewlekłą chorobą nerek choruje również na cukrzycę.
Ten artykuł będzie próbą uzasadnienia stanowiska, że jeśli stosuje się ją w odpowiedni sposób, „brzydkie kaczątko” metformina ma ogromny potencjał w leczeniu chorych na cukrzycę z przewlekłą niewydolnością nerek.
Analogicznie przeanalizujmy następujące (fikcyjne) argumenty:

1. Powszechnie wiadomo, że stosowanie apozepamu, leku psychoaktywnego, przez kierowców zwiększa ryzyko wypadków samochodowych.
2. Zdarzają się kierowcy odpowiedzialni za wypadki samochodowe, którzy przyjmują cytalopram, będący także substancją psychoaktywną.
3. Ryzyko wypadku samochodowego zwiększa się przy złych warunkach pogodowych.
4. Z tego powodu osoby, które prowadzą pojazdy przy złych warunkach pogodowych, nie powinny być leczone cytalopramem.

Uważni czytelnicy już zauważyli kilka błędów logicznych tej argumentacji. Z faktu, że apozepam należy do tej samej grupy leków nie wynika, że cytalopram ma te same właściwości upośledzające koncentrację. Cytalopram jest powszechnie stosowanym lekiem, wypadałoby więc przeprowadzić chociaż jedno kontrolowane badanie przed wysunięciem postulatu, że jego stosowanie zwiększa ryzyko wypadków samochodowych. Jeśli nawet cytalopram zwiększa to ryzyko, ten fakt powinien być rozpatrzony pod kątem potencjalnie profilaktycznego działania zapobiegającego samobójstwom.
Te same argumenty wydają się bezkrytycznie stosowane wtedy, gdy rezygnuje się ze stosowania metforminy w sytuacji zwiększonego ryzyka kwasicy mleczanowej (np. w przypadku niewydolności serca, marskości wątroby i przewlekłej niewydolności nerek). Tym razem argumenty są następujące:

1. Powszechnie wiadomo, że fenformina powoduje kwasicę mleczanową.
2. Fenformina jest biguanidem.
3. Metformina jest biguanidem.
4. Zdarzają się chorzy przyjmowani do szpitala z powodu kwasicy mleczanowej, którzy przyjmują metforminę.
5. Metformina jest szczególnie niebezpieczna, jeśli u chorego występuje azotemia.
6. Z tego powodu chorzy z azotemią i cukrzycą nie powinni być leczeni metforminą.

Należy jasno powiedzieć, że coś jest nie w porządku z logiczną sekwencją tego rozumowania. Poniżej postaramy się przeanalizować argumentację tak, aby dojść do bardziej rozsądnych wniosków.