Czynnościowy brak miesiączki pochodzenia podwzgórzowego

Szesnastoletnia dziewczyna zgłasza się z powodu wtórnego braku miesiączki. Pierwsza miesiączka wystąpiła u niej w wieku 12 lat. Odkąd, w wieku 14 lat, zaczęła uprawiać biegi, miesiączki stały się mniej obfite i występowały rzadziej niż dotychczas. Ostatnia miesiączka wystąpiła 6 miesięcy temu. W ciągu trzech ostatnich miesięcy schudła 2,3 kg, a od dwóch tygodni boli ją prawa stopa. Biega co najmniej 5 dni w tygodniu, zazwyczaj na dystansie 10 km dziennie. W badaniu przedmiotowym: wskaźnik masy ciała (body mass index, BMI – iloraz masy ciała w kg przez wzrost w metrach do kwadratu) wynosi 19. Pacjentka odczuwa ból podczas badania palpacyjnego wzdłuż czwartej i piątej kości śródstopia prawej stopy, poza tym w badaniu przedmiotowym nie stwierdza się odchyleń od stanu prawidłowego. Jakie należy zlecić badania i postępowanie lecznicze?

Zagadnienie kliniczne

Czynnościowy brak miesiączki pochodzenia podwzgórzowego oznacza brak miesiączek z powodu zahamowania czynności osi podwzgórzowo-przysadkowo-jajnikowej bez towarzyszących nieprawidłowości budowy anatomicznej ani stwierdzanej choroby organicznej. U nastolatek i młodych kobiet, zgłaszających się z tego powodu, miesiączki nie występują na ogół od pół roku lub dłużej. U nastolatek to zaburzenie trudno czasami odróżnić od niedojrzałości osi podwzgórzowo-przysadkowo-jajnikowej w pierwszych latach po pierwszej miesiączce. W wielu pozycjach piśmiennictwa wskazuje się, że długość cyklu miesiączkowego u nastolatek nie przekracza na ogół 45 dni, nawet w ciągu kilku pierwszych lat po menarche.
Wyróżnia się trzy główne rodzaje czynnościowego braku miesiączki pochodzenia podwzgórzowego: związany ze stresem, utratą masy ciała oraz uprawianiem sportu. Te rozróżnienia wskazują, że czynnościowy brak miesiączki może wystąpić zarówno u osób z niedowagą, jak i z prawidłową masą ciała, ale w wielu przypadkach występują wszystkie trzy czynniki. Niezależnie od swoistej sytuacji wywołującej czynnościowy brak miesiączki pochodzenia podwzgórzowego cechuje się zahamowaniem pulsacyjnego wydzielania gonadoliberyny (gonadotropin-releasing hormone, GnRH). Opisano wiele innych zmian fizjologicznych towarzyszących temu zaburzeniu.
Należą do nich nadmierna aktywność osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej (ze zwiększonym wydzielaniem kortykoliberyny, hormonu kortykotropowego, kortyzolu i endogennych związków opioidowych oraz zaburzenia czynności osi podwzgórzowo-przysadkowo-tarczycowej (małe lub prawidłowe stężenie tyreotropiny, zwiększone odwrotnej trijodotyroniny oraz małe – trijodotyroniny), odpowiadające „zespołowi niskiej trijodotyroniny” spotykanemu u osób przewlekle chorych oraz podczas głodówki (rycina). Czynnikiem przyczynowym o zasadniczym znaczeniu zarówno dla braku miesiączki pochodzenia podwzgórzowego spowodowanego utratą masy ciała, jak i wywołanego uprawianiem sportu jest deficyt energii (do którego dochodzi niezależnie od wielkości masy ciała). Wydaje się, że najważniejszą rolę w regulacji czynności podwzgórza odgrywa leptyna. Wykazano, że jej zastosowanie przywraca pulsacyjne widzialnie GnRH i występowanie miesiączek.