Nudności i wymioty w czasie ciąży

Dwudziestopięcioletnia kobieta w pierwszej ciąży zgłasza się 8 tygodni po ostatniej miesiączce z powodu uporczywych nudności i wymiotów. Lekarz pierwszego kontaktu odmawia stosowania jakichkolwiek leków. W ciągu 6 tygodni pacjentka schudła 2,3 kg. W jaki sposób powinna być leczona?

Problem kliniczny

Nudności i wymioty występują u około 50% kobiet we wczesnej ciąży, a u kolejnych 25% występują tylko nudności. Popularne określenie „poranne nudności” jest terminem błędnym, gdyż objawy często utrzymują się w ciągu całego dnia. U około 35% ciężarnych problem nudności i wymiotów nabiera istotnego znaczenia klinicznego, jest powodem absencji w pracy, wpływa też negatywnie na relacje rodzinne. U niewielkiego odsetka pacjentek objawy prowadzą do odwodnienia i utraty masy ciała wymagających hospitalizacji. Częstość występowania niepowściągliwych wymiotów ciężarnych oceniana jest na 0,3-1,0%. Stan ten charakteryzuje się uporczywymi wymiotami, utratą masy ciała przekraczającą 5%, ketonurią, zaburzeniami elektrolitowymi (hipokaliemia) oraz odwodnieniem (duży ciężar właściwy moczu).
Chociaż przyczyna nudności i wymiotów w czasie ciąży pozostaje niejasna, obserwacja, że ciąże powikłane całkowitym zaśniadem groniastym (brak płodu) związane są z istotnymi klinicznie nudnościami i wymiotami wskazuje, że bodziec wytwarzany jest przez kosmówkę, a nie przez płód. U większości pacjentek początek nudności przypada na czwarty tydzień po ostatniej miesiączce. Szczyt nasilenia objawów zwykle następuje około 9 tygodnia ciąży. W 60% przypadków problem ustępuje samoistnie przed końcem pierwszego trymestru, a w 91% przypadków do 20 tygodnia ciąży. Nudności i wymioty rzadziej występują u starszych wieloródek i kobiet palących tytoń. Uważa się, że jest to spowodowane mniejszą masą kosmówki u tych ciężarnych. W jednym z badań zaobserwowano, że u 63% wieloródek, u których wystąpiły nudności i wymioty, objawy te występowały także w poprzedniej ciąży. Nudności i wymioty wiążą się ze zmniejszonym ryzykiem poronienia.
Przebieg kliniczny nudności i wymiotów w czasie ciąży ściśle zależy od stężenia ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (human chorionic gonadotropin, hCG) (ryc. 1). Teoretycznie hCG może stymulować jajnik do wytwarzania estradiolu, znanego czynnika wywołującego nudności i wymioty. U kobiet w ciąży bliźniaczej oraz zaśniadowej, u których stężenie hCG jest większe niż u pozostałych ciężarnych, istnieje większe ryzyko wystąpienia tych objawów. Według innej teorii znaczenie ma niedobór witaminy B, a stosowanie preparatów wielowitaminowych zawierających witaminy z tej grupy zmniejsza częstość występowania nudności i wymiotów. Chociaż wielokrotnie zwracano uwagę na czynnik psychologiczny jako przyczynę nudności i wymiotów w czasie ciąży, do tej pory brakuje wiarygodnych dowodów wspierających tę tezę.
Potencjalne, możliwe do zapobiegnięcia powikłania niepowściągliwych wymiotów ciężarnych obejmują obwodową neuropatię wywołaną niedoborem witamin B₆ i B₁₂ oraz, poważniejszą, encefalopatię Wernickego spowodowaną niedoborem witaminy B₁. Stan ten, charakteryzujący się wystąpieniem triady objawów – oftalmoplegii (porażenia mięśni gałki ocznej), chodu ataktycznego oraz splątania – może wystąpić po minimum 3 tygodniach uporczywych wymiotów. Jeśli pacjentka leczona jest dożylnymi wlewami dekstrozy bez dodatku tiaminy, w trakcie metabolizmu dochodzi do gwałtownego zużycia dostępnej witaminy B₁, co stanowi mechanizm spustowy wystąpienia ostrej encefalopatii. W jednym z opisów przypadków, obejmujących 19 pacjentek, u których rozwinęło się tego rodzaju powikłanie, u 74% w dalszej obserwacji stwierdzano utrzymujące się powikłania neurologiczne. W niektórych przypadkach ostateczne rozpoznanie ustalane jest dopiero podczas autopsji. W porównaniu z dziećmi matek, których masa ciała wzrosła lub utrzymywała się na stałym poziomie na wczesnym etapie ciąży, noworodki kobiet, które w tym czasie utraciły masę ciała, cechowała mniejsza masa urodzeniowa, a wagowo znajdowały się w niższym przedziale centylowym w stosunku do wieku ciążowego. Co więcej, ryzyko, że urodzeniowa masa noworodka będzie poniżej 10 centyla, jest u tych pacjentek także większe.