Szczepienia ciężarnych Czas na nowy model postępowania

wiekowych. Upraszcza to planowanie szczepień, ponieważ pediatra sprawdza na wykresie, jakie szczepienia są zalecane w danym wieku. Wskazane szczepionki podaje się według kalendarza szczepień, a matka jest informowana o kolejnym szczepieniu.

Uodpornianie dorosłych zależy głównie od ryzyka, co oznacza, że u pacjenta z pewnymi czynnikami ryzyka wskazane jest szczepienie. Nie byłoby to uciążliwe, gdyby dla konkretnego szczepienia były jedno lub dwa takie wskazania, a nie jak np. co najmniej 27 wskazań w przypadku szczepienia przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B ^{1, 2} czy 21 dla szczepienia przeciw pneumokokom. ³ W przypadku szczepionki Tdap (przeciw tężcowi, błonicy, krztuścowi) wskazania skupiają są głównie na zachorowaniach u noworodków, hospitalizacjach i zgonach. ⁴

Do zapamiętania
•Szczepienie matki w czasie ciąży chroni ją samą, a biernie przeniesione przeciwciała zabezpieczają niemowlę w ciągu pierwszych 6 miesięcy życia.
•Powszechne schematy szczepień powinny zapewnić wszystkim ciężarnym i ich dzieciom uodpornienie i wyeliminować zamieszanie związane ze schematami dla grup ryzyka i grup wiekowych.

Zamieszanie ze szczepionkami dla dorosłych powoduje także to, że niektóre z nich, np. szczepionka przeciw pneumokokom, wskazane są w określonym wieku (65 lat i powyżej) oraz w przypadku istnienia wielu różnych czynników ryzyka. ³ Prowadzi to do skomplikowania schematu uodporniania dorosłych, a lekarz prawdopodobnie nie będzie pamiętał wszystkich czynników ryzyka wymienionych przez Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Te zawiłości stanowią poważną barierę dla programów uodporniania dorosłych i powód, dla którego wiele gabinetów nie zapewnia szczepień lub oferuje tylko jedną szczepionkę.

Szczepienie ciężarnych jest szczególną postacią uodporniania dorosłych, ponieważ jego celem jest ochrona matki w czasie ciąży oraz noworodka dzięki przeciwciałom uzyskanym od matki. Na uodpornienie ciężarnej należy więc spojrzeć pod kątem wzmocnienia jej własnej ochrony przed chorobami oraz zabezpieczenia niemowlęcia w pierwszych 3-6 miesiącach życia. Bierne przeniesienie przeciwciał jest bardzo ważne dla niemowlęcia, gdyż większość szczepionek nie jest skuteczna przed ukończeniem szóstego miesiąca życia.

Tabela 1. Rodzaje szczepionek i liczba wskazań zależnych od ryzyka u ciężarnych

Zmieniają się wiedza, stosunek do szczepień i praktyka dotycząca szczepień wśród ginekologów i położników. Według Leddy i wsp. większość ginekologów i położników stosuje szczepionkę przeciw ludzkiemu wirusowi brodawczaka (HPV) i zwiększa się liczba stosujących szczepionkę przeciw grypie. ⁴ Z powodu zawiłości programu szczepień dla dorosłych i braku wiedzy wśród ginekologów-położników na temat szczepionek prawidłowe uodpornianie matek nie jest jednak powszechne. Ciężarne powinny otrzymać kilka szczepionek (tab. 1), ^{1, 2, 3, 4, 6} aby uchronić je przed zachorowaniem i przekazać odporność dziecku.

Zmiana modelu szczepień proponowana w niniejszym artykule polega na traktowaniu każdej ze szczepionek wymienionych w tabeli 1 jako powszechnie zalecanej, a nie stosowanej ze względu na czynniki ryzyka. Każda kobieta, która nie otrzymała tych szczepionek przed ciążą, powinna być zaszczepiona w czasie ciąży. Szczepionka przeciw grypie jest już powszechnie zalecana, a od 22 czerwca 2011 roku Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) CDC zaleca także powszechne stosowanie szczepionki Tdap. ⁷ Dowody zdecydowanie wspierają traktowanie pozostałych szczepionek jako powszechnie zalecanych.

Stosowanie tych szczepionek w czasie ciąży musi być bezpieczne i skuteczne. Każda ze szczepionek wymienionych w tabeli 1 jest obecnie zalecana przez ACIP do stosowania w czasie ciąży, jeśli istnieją indywidualne czynniki ryzyka. Każdą z nich uznaje się za bezpieczną w czasie ciąży. Co więcej, szczepiono nimi ogromną liczbę ciężarnych. Na przykład według raportu CDC w sezonie grypowym 2009/2010 51% ciężarnych w 10 stanach otrzymało szczepionkę przeciw grypie sezonowej. ⁸ Na stronie internetowej CDC podane są informacje dotyczące wszystkich szczepionek zarejestrowanych w Stanach Zjednoczonych. ⁹

Aspekty logistyczne programu powszechnych szczepień

CDC wyjaśnia zagadnienia logistyki i bezpieczeństwa powszechnych szczepień. ²

• Większość prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych pokrywa koszty tych szczepień. Pokrycie kosztów szczepionek przez Medicaid, Title V i Section 317 należące do Public Health Services Act różni się w poszczególnych stanach. Szczepienia ciężarnych w wieku poniżej 19 lat odbywają się w ramach Vaccines for Children Program.

• Wykonanie szczepienia musi być odnotowane w dokumentacji medycznej, z podaniem następujących informacji: nazwy szczepionki, producenta i numeru serii, daty szczepienia z dołączeniem kopii informacji na temat szczepionki (Vaccine Information Statement, VIS), wydanej pacjentowi. VIS można pobrać bezpłatnie ze strony internetowej CDC.

• Tiomersal (toksyczny, metaloorganiczny związek rtęci stosowany jako konserwant w starszych typach szczepionek – RD) usunięto ze wszystkich szczepionek w opakowaniach jednodawkowych. Śladowe ilości tiomersalu zawierają niektóre wielodawkowe szczepionki przeciw grypie.

• Każdy może zgłosić działania niepożądane szczepionek do CDC na formularzu Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS), który można pobrać ze strony internetowej CDC.

• Szczepionki należy podawać w mięsień naramienny. Jeśli podaje się więcej niż 1 szczepionkę w to samo ramię, miejsca wstrzyknięcia powinny być oddalone przynajmniej o 2,5 cm.

Rycina. Artystyczne przedstawienie odporności przekazywanej płodowi przez odmatczyne przeciwciała dzięki powszechnemu szczepieniu matek.

Szczepionka przeciw grypie

Ostatnio coroczne szczepienie przeciw grypie zaleca się wszystkim osobom od 6 miesiąca życia. Szczepionka przeciw grypie była zalecana na podstawie wskazań uwzględniających ryzyko, ale ponieważ obecnie obejmują one około 85% populacji, po latach debaty ACIP ostatecznie zmienił ją na powszechnie zalecaną. ¹⁰

Jest to ważne u ciężarnych, ponieważ były one ofiarami zgonów z powodu grypy. Zgony te były szczególnie liczne podczas epidemii grypy w latach 1918-1919, 1957-1958 i 2009-2010. Neuzil i wsp. opisali wpływ grypy na hospitalizacje ciężarnych z powodu ostrych zaburzeń krążeniowo-oddechowych w trakcie 17 sezonów grypowych. Względne ryzyko hospitalizacji, w porównaniu z okresem 1-6 miesięcy po porodzie, wzrasta od 1,4 w 17-20 tygodniu ciąży do 4,7 w 37-42 tygodniu. ¹¹ Kobiety w trzecim trymestrze ciąży były hospitalizowane z częstością 250/100 000, co oznacza, że ryzyko było podobne do istniejącego u kobiet z czynnikami dużego ryzyka niebędących w ciąży.

W sezonie grypowym 2009-2010 pojawił się nowy szczep pandemiczny H1N1, który miał niekorzystne działanie na ciężarne, które wcześniej nie zetknęły się z tym szczepem. Dlatego ACIP zalecał podwójne szczepienie ciężarnych przeciw grypie: szczepionką sezonową i pandemiczną. Według raportu CDC wskaźnik zaszczepionych ciężarnych wyniósł 50,7% dla grypy sezonowej i 46,6% dla grypy 2009 H1N1. Co ważne, zaobserwowano, że kobiety istotnie częściej były szczepione przeciw grypie sezonowej (66 vs 20%, ryzyko względne [RR] 3,3) i przeciw grypie 2009 H1N1 (60 vs 6%, RR 10,1), jeśli lekarz proponował lub zalecał szczepienie. ⁸ Wynikiem szczepienia matki były większe miana przeciwciał u matki i zwiększone miana przeciwciał we krwi pępowinowej, chroniące noworodka w trakcie sezonu grypowego. Randomizowane badanie kontrolowane wykazało 63% spadek zachorowań na grypę wśród niemowląt, których matki otrzymały szczepionkę przeciw grypie w porównaniu z niemowlętami matek nieszczepionych. ¹²

Zachęcające jest, że w sezonie 2009-2010 zaszczepiło się przeciw grypie więcej ciężarnych niż w poprzednich sezonach. ⁸ Położnicy muszą zrozumieć, że każdej ciężarnej należy w sezonie grypowym (od października do marca) podać szczepionkę przeciw grypie.

Szczepionka przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi z acelularną komponentą krztuścową (Tdap)

W 1991 roku Food and Drug Administration (FDA) zarejestrowała szczepionkę Tdap (przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi z acelularną komponentą krztuścową) do stosowania u dzieci, a w 2005 roku szczepionkę Tdap do jednorazowego podania osobom w wieku 11-64 lat. ⁴ W 2011 roku ACIP zalecił Tdap także u osób w wieku powyżej 64 lat. ¹³

ACIP rekomenduje stosowanie Tdap u kobiet w okresie połogu lub w czasie ciąży w razie epidemii. ¹⁴ W przypadku istnienia wskazań American Academy of Pediatrics zalecała szczepienie Tdap w drugim lub trzecim trymestrze ciąży, a American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) – przed poczęciem, w drugim lub trzecim trymestrze ciąży albo w okresie połogu. ¹⁵

Tabela 2. Hospitalizacje i powikłania u 18 564 niemowląt w wieku poniżej 12 miesięcy chorych na krztusiec (2000-2006)

Zalecenie szczepienia Tdap u ciężarnych wynika z ryzyka choroby u noworodków. Ciężarne chorujące na krztusiec mogą go przechodzić ciężko, ale poważniejsze konsekwencje ma zachorowanie dziecka. Częstość hospitalizacji i powikłań (w tym zgonów) wzrasta gwałtownie u niemowląt w pierwszym roku życia, zwłaszcza w pierwszych 3 miesiącach życia (tab. 2). ^{4, 14} Badania dotyczące zachorowań wśród niemowląt mają na celu określenie optymalnego czasu uodpornienia matek. Niemowlęta są szczepione Tdap w wieku 2, 4 i 6 miesięcy, ale nie są chronione przed krztuścem do końca 6 miesiąca życia. ² Bisgard i wsp. wykazali, że źródło zakażenia Bordetella pertussis było nieznane w ponad połowie przypadków krztuśca u niemowląt. Matka stanowiła źródło zakażenia jedynie w 32% przypadków. ¹⁶ Nie wykazano, aby wcześniej zalecane przez ACIP ⁴ podawanie Tdap pacjentce w okresie połogu skutecznie chroniło niemowlęta przed zachorowaniem. Ta strategia nie była nigdy oceniana przez CDC w rzeczywistych warunkach, a podawanie Tdap kobietom w połogu i ich rodzinom (mężom, dzieciom, dziadkom oraz innym opiekunom) jest trudne pod względem logistycznym i finansowym (np. ustalenie, kto jest odpowiedzialny i kto płaci za szczepienie wszystkich opiekunów). W rzeczywistości bieżące badania wykazały brak wpływu bezpłatnego szczepienia najbliższych członków rodziny na ochronę niemowlęcia przed zachorowaniem (dane niepublikowane). Jak wspomniano wcześniej, na spotkaniu w czerwcu 2011 roku ACIP zdecydował o zmianie aktualnego zalecenia podawania Tdap w połogu na szczepienie Tdap w czasie ciąży (po 20 tygodniu ciąży), dzięki czemu stało się powszechnie zalecane u ciężarnych. ⁷

Szczepionka Tdap podawana ciężarnym jest wysoce immunogenna. We krwi pępowinowej stwierdza się duże ochronne stężenia przeciwciał przeciw krztuścowi. Cortese i wsp. wykazali, że między 1993 i 2004 rokiem częstość hospitalizacji z powodu krztuśca była względnie stała, a u hospitalizowanych niemowląt występowały istotne choroby współistniejące, ¹⁸ co dodatkowo wspiera potrzebę uodpornienia matki.

Szczepionka Tdap podawana w czasie ciąży jest bezpieczna i była szeroko stosowana u ciężarnych, zgodnie z zaleceniem ACIP, w czasie epidemii. California Department of Public Health zalecał szczepionkę Tdap ciężarnym w trakcie stanowej epidemii w 2010 roku. Rozpoznano wtedy ponad 9100 przypadków krztuśca, 10 niemowląt zmarło. ¹⁹

Szczepionka przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B

Tabela 3. Czynniki ryzyka będące wskazaniem do szczepienia przeciw WZW typu B według Advisory Committee on Immunization Practices

Według aktualnego zalecenia ACIP szczepionka przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (WZW typu B) powinna być podana wszystkim pacjentom w wieku poniżej 19 lat (w tym nieszczepionym ciężarnym) ²⁰ i wszystkim z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka spośród wymienionych w tabeli 3. ^{1, 2} Powszechne zalecenie szczepienia osób w wieku poniżej 19 lat wynikało z możliwości umieszczenia szczepionki w stanowym programie szczepień dla dzieci, a nie dlatego, że choroba lub czynniki ryzyka różnią się w tej grupie wiekowej.

U każdej ciężarnej istnieją wskazania obejmujące jeden lub więcej czynników ryzyka. Wszystkie ciężarne powinny być rutynowo badane w kierunku nie jednej, ale 6 chorób przenoszonych drogą płciowa, w tym chlamydiozy, rzeżączki, kiły, zakażenia ludzkim wirusem brodawczaka, ludzkim wirusem upośledzenia odporności (HIV) oraz wirusem zapalenia wątroby typu B i dlatego są one kandydatkami do szczepienia przeciw WZW typu B w trakcie ciąży. Niemowlęta urodzone przez matki z ujemnym antygenem powierzchniowym HBV (HBsAg) powinny otrzymać pierwszą dawkę szczepionki na oddziale noworodkowym i kolejną według kalendarza szczepień. Aby zapobiec przeniesieniu zakażenia na noworodka, dzieci urodzone przez matki z dodatnim HBsAg powinny otrzymać w pierwszych 12 godzinach życia immunoglobulinę anty-HBs (0,5 ml domięśniowo) i równocześnie, ale w inne miejsce, szczepionkę przeciw WZW typu B. ²⁰

Wirus zapalania wątroby typu B przenosi się drogą krwiopochodną i drogą kontaktów seksualnych. Chociaż nowe zakażenia i ostre zachorowania są najczęstsze wśród dorosłych, do zakażenia przewlekłego dochodzi częściej, jeśli choroba zaczyna się w wieku niemowlęcym lub wczesnodziecięcym. Osoby przewlekle zakażone przez całe życie narażone są na ryzyko rozwoju marskości wątroby i raka pierwotnego wątroby oraz stanowią rezerwuar wirusa. ²⁰

Do transmisji zakażenia dochodzi przy ekspozycji przezskórnej lub błon śluzowych na krew lub płyny ustrojowe zawierające krew. HBsAg wykrywa się w różnych płynach ustrojowych, ale zakaźne są jedynie: surowica, nasienie i ślina, co udokumentowano u ludzi ²⁰ i szympansów. ²¹ Wirus jest stabilny w środowisku, odporny na wysuszenie i ciepło, w temperaturze pokojowej utrzymuje się na różnych powierzchniach przez ponad 7 dni i może powodować zakażenie nawet przy braku widocznej ilości krwi. ^{20, 22}

Według National Health and Nutrition Examination Survey w latach 1988-1994 skorygowana częstość występowania WZW typu B w Stanach Zjednoczonych wynosiła 4,9%. Większe ryzyko dotyczyło Afroamerykanów, osób posiadających licznych partnerów seksualnych oraz urodzonych poza Stanami Zjednoczonymi. ⁶ Wiele przypadków w Stanach Zjednoczonych dotyczy zakażeń z innych krajów. Częstość występowania przewlekłego WZW typu B wśród imigrantów z Azji Środkowej i Południowo-Wschodniej, Środkowego Wschodu i Afryki wynosi 5-15%. ¹

Szczepionka przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu A

Tabela 4. Zalecenia stosowania szczepionki przeciw WZW typu A

Według aktualnego zalecenia ACIP szczepionkę przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu A (WZW typu A) powinny otrzymywać wszystkie osoby w wieku 1-18 lat i wszystkie z czynnikami ryzyka (tab. 4). ²³ U 60% osób, u których doszło do zakażenia, nie udaje się ustalić jego źródła. ²⁴ Oszacowano, że w latach 1980-1999, głównie przed wprowadzeniem szczepionki przeciw WZW typu A, w Stanach Zjednoczonych dochodziło rocznie do 271 000 objawowych i bezobjawowych zachorowań. ²⁵ Każdego roku w Stanach Zjednoczonych 100 osób umierało z powodu ostrej niewydolności wątroby wywołanej tym zakażeniem. Jak podano w 2004 roku, od wprowadzenia szczepionki liczba przypadków klinicznych zmniejszyła się do 24 000 rocznie. ²³

W ostatnich latach największe ognisko zachorowań w Stanach Zjednoczonych pojawiło się w 2003 roku, w restauracji w Pensylwanii. Źródłem zakażenia był szczypior z Meksyku użyty do sporządzenia salsy. Choroba dotknęła 601 osób, 124 były hospitalizowane, 3 zmarły. Wszyscy pracownicy restauracji zostali przebadani, żaden nie stanowił źródła zakażenia. ²³

Wiadomo, że wiele osób jest narażonych na zakażenie i powinno otrzymać szczepionkę. Jest to inaktywowana szczepionka wirusowa o wysokiej immunogenności. Przeciwciała ochronne stwierdza się u 90% dorosłych i 96% dzieci miesiąc po podaniu pierwszej dawki. Po podaniu trzeciej dawki wszystkie osoby zaszczepione miały ochronne miano przeciwciał z jego wysoką średnią geometryczną. ²⁷

Ciąża nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu A. Dane nie wykazały widocznych działań niepożądanych na rozwijający się płód po podaniu ciężarnej obecnie stosowanej szczepionki. ^{2, 23}

Szczepionka przeciw pneumokokom

Tabela 5. Wskazania do stosowania polisacharydowej szczepionki pneumokokowej (PPV23) uwzględniające czynniki ryzyka wg ACIP

Streptococcus pneumoniae jest główną przyczyną zapalenia płuc, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i zapalenia ucha środkowego u małych dzieci, dorosłych i osób z niedoborem odporności. Może być patogenem pierwotnym lub wtórnym, jak w przypadku grypy. Oszacowano, że w 2009 roku w Stanach Zjednoczonych we wszystkich grupach wiekowych stwierdzono 43 500 przypadków inwazyjnej choroby pneumokokowej i 5000 zgonów. ³ Rocznie około 150 000 osób wymaga hospitalizacji z powodu pneumokokowego zapalenia płuc, a u 25-30% chorych występuje bakteriemia. Mimo nowoczesnej intensywnej opieki medycznej śmiertelność wśród chorych na pneumokokowe zapalenie płuc wynosi 17-30%. ²⁸ Badanie przeprowadzone w jednym ze śródmiejskich szpitali w latach 1980-1993 wykazało, że śmiertelność wśród pacjentów z bakteriemią pneumokokową wynosiła 36% i nie zmieniła się znacząco w ciągu 60 lat. ²⁹

ACIP nie zalicza ciąży samej w sobie do wskazań do rutynowego podania 23-walentnej polisacharydowej szczepionki pneumokokowej (PPV23), ale szczepienie ciężarnych jest rekomendowane, jeśli występuje u nich jedno z 21 wskazań dla dorosłych do szczepienia przeciw pneumokokom (tab. 5). ³ Szczepionka PPV23 może być podana w dowolnym momencie ciąży. Jednorazowa rewakcynacja jest zalecana u osób z grup bardzo dużego ryzyka, odpowiedź immunologiczna po kolejnym szczepieniu nie jest zmniejszona. ³ Większość pacjentów uważa PPV23 za szczepionkę „przeciw zapaleniu płuc” w odróżnieniu od szczepionki przeciw grypie. Niestety, od pojawienia się na rynku w 1983 roku szczepionka PPV23 nie jest w pełni wykorzystywana. ³⁰

Zmiana modelu szczepienia

Opisano zmianę modelu szczepienia obejmującą 5 szczepionek. ACIP uznał 2 z nich za powszechne (przeciw grypie i Tdap), dla 3 pozostałych (przeciw WZW typu B, WZW typu A oraz PPV23) istnieją liczne wskazania zależne od czynników ryzyka. Wymagane są następujące zmiany w celu poprawy uodpornienia matek i ochrony niemowlęcia:

• Pięć opisanych szczepionek (przeciw grypie, WZW typu A, WZW typu B oraz Tdap i PPV23) powinno stać się powszechnie zalecanych. Wszystkie ciężarne należy zdecydowanie zachęcać do szczepienia nimi w czasie ciąży, jeśli nie były szczepione wcześniej. Informacje dla pacjentek zatwierdzone przez ACOG można znaleźć na stronie www.immunizationforwomen.org/.

• W okresie okołoporodowym większość ciężarnych zgłasza się do położnika 6 do 15 razy. Daje to odpowiednią ilość czasu na poddanie się szczepieniom. Kobiety w ciąży są żywotnie zainteresowane swoim zdrowiem, a zwłaszcza dobrem swojego dziecka. Położnik odgrywa kluczową rolę w poprawieniu skuteczności powszechnego programu szczepień. Przyjęcie opisanych szczepień jako powszechnie zalecanych eliminuje potrzebę zapamiętania wszystkich wskazań związanych z czynnikami ryzyka, powinno też poprawić funkcjonowanie gabinetu i zwiększyć liczbę szczepień.

• Efektywność działania gabinetu zwiększy stosowanie kwestionariusza Pregnancy Vaccine Questionnaire (www.contemporaryobgyn.net/PVQ). Po wypełnieniu przez pacjentkę powinien zostać omówiony przez pielęgniarkę lub lekarza. Pacjentki są pytane o szczepienie przeciw grypie, WZW typu B, WZW typu A, Tdap, PPV23 oraz (w przypadku kobiet w wieku 19 lat i młodszych) przeciw meningokokom. Dla każdej szczepionki pielęgniarka ustala, czy powinna być podana w danym dniu. Jeśli pacjentka nie zgadza się na szczepienie, musi podpisać odpowiednie oświadczenie. Prawo medyczne wymaga, aby przekazać informację o każdej szczepionce (Vaccine Information Statement, VIS) (formularze można pobrać ze strony www.cdc.gov/vaccines/pubs/vis/default.htm).

Celem propozycji zmiany modelu szczepień jest umożliwienie położnikom lepszej ochrony pacjentek i ich dzieci. Bezpieczeństwo i skuteczność proponowanych szczepionek została zweryfikowana przez ACIP. Podana propozycja opisuje nowe podejście, które usuwa ważną barierę w szczepieniu matek i spaja różne dane dotyczące szczepionek w kompleksowy i łatwiej zrozumiały program.

Kluczowe zagadnienia

• Uodpornienie dorosłych opiera się głównie na wskazaniach dotyczących czynników ryzyka i wieku.

• ACIP zaleca ciężarnym szczepienie przeciwko grypie sezonowej i grypie pandemicznej H1N1.

• Traktowanie wszystkich szczepionek jako powszechnie zalecanych zmniejszyłoby zamieszanie związane ze schematami szczepień i wskazaniami zależnymi od ryzyka.

• Większość programów prywatnych ubezpieczycieli pokrywa koszty szczepień; kobiety nieposiadające prywatnego ubezpieczenia mogą być objęte ubezpieczeniem publicznym.

• Każdy pacjent powinien otrzymać kopię informacji CDC o szczepionce (Vaccine Information Statement).

• Tiomersal został usunięty ze wszystkich szczepionek w opakowaniach jednodawkowych, ale niektóre szczepionki wielodawkowe mogą zawierać jego śladowe ilości.

• Działania niepożądane szczepionek mogą być zgłaszane do CDC na formularzu Vaccine Adverse Event Reporting System ze strony internetowej CDC.

• Przewlekłe WZW typu B rozwija się częściej, jeśli choroba zaczyna się u niemowląt i małych dzieci.

• Kobiety znacząco częściej poddają się szczepieniu przeciw grypie, jeśli proponuje lub zaleca je lekarz.

• Hospitalizacje związane z krztuścem są najczęstsze, a powikłania najcięższe u niemowląt w wieku poniżej 3 miesiąca życia.

Contemporary OB/GYN, Vol. 56, No. 10, October 2011, p. 36. Maternal immunization. Time for a new paradigm.