Streszczenie
Ocena cząstkowej rezerwy wieńcowej przed angioplastyką u osób z chorobą wieńcową wielonaczyniową poprawia rokowanie – wyniki badania FAME W numerze New England Journal of Medicine z dnia 15 stycznia 2009 ukazał się bardzo ciekawy, z punktu widzenia kardiologów inwazyjnych, artykuł dotyczący zastosowania oceny cząstkowej rezerwy wieńcowej (fractional flow reserve, FFR) jako metody decydującej o wykonaniu angioplastyki u osób ze stabilną wielonaczyniową chorobą wieńcową. Celem badania było wykazanie wyższości oceny zwężeń za pomocą FFR nad klasyczną oceną za pomocą angiografii tętnic wieńcowych. Omawiane randomizowane badanie przeprowadzano w wielu ośrodkach na terenie Stanów Zjednoczonych oraz Europy. Analizą objęto nieznacznie ponad 1000 osób z chorobą wielonaczyniową (zwężenie >50% w co najmniej 2 nasierdziowych tętnicach wieńcowych), u których planowany był zabieg angioplastyki z implantacją stentu. Kryteriami wykluczającymi były: istotne zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej, przebyty zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST <5 dni przed randomizacją, przebyty zabieg pomostowania aortalno-wieńcowego, wstrząs kardiogenny, nasilone zwapnienia w naczyniach wieńcowych lub ich bardzo kręty przebieg, szacowany okres przeżycia krótszy niż 2 lata, przeciwwskazania do wszczepienia stentu uwalniającego lek (DES) oraz ciąża. Kontrolna koronarografia wykonywana bezpośrednio po zabiegu CABG lub hybrydzie CABG/PCI – przydatna, skuteczna i bezpieczna W Journal of the American College of Cardiology ukazał się artykuł przybliżający doświadczenia lekarzy z Vanderbilt Heart and Vascular Institute (Nashville, Tennessee, Stany Zjednoczone) dotyczące pracy w pracowni cewnikowania serca będącej jednocześnie kardiochirurgiczną salą operacyjną. Takie pomieszczenie daje możliwość jednoczesnego wykonywania zabiegów kardiochirurgicznych oraz koronarografii i ewentualnych angioplastyk wieńcowych. Tematem artykułu są wyniki badania dotyczącego rutynowego wykonywania zabiegu koronarografii po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG) lub po jednoczesnym zabiegu hybrydzie CABG/PCI. Do analizy włączono 366 chorych, którzy byli poddani wspomnianym zabiegom w ośrodku badaczy pomiędzy kwietniem 2005 roku a lipcem 2007 roku. U wszystkich osób przed zamknięciemklatki piersiowej wykonywano koronarografię. U 112 osób podczas operacji wykonano angioplastykę wieńcową: u 67 osób (60%) była to planowa jednoczesna rewaskularyzacja hybrydowa; u pozostałych (45 osób, 40%) nieplanowane wcześniej PCI związane z koniecznością dokonania poprawki w zakresie pomostu wieńcowego lub miejsca wszycia pomostu do natywnego naczynia. Łącznie wszczepiono 796 pomostów (345 lewych tętnic piersiowych wewnętrznych, 12 prawych tętnic piersiowych wewnętrznych lub tętnic promieniowych, 439 pomostów żylnych). Badanie koronarograficzne uwidoczniło nieprawidłowości w obrębie 97 (12%) pomostów. Przed zamknięciem klatki piersiowej dokonano korekty zmian w pomostach za pomocą drobnej interwencji (minor adjustment of the graft) (2,8%), nieplanowanego wcześniej zabiegu PCI (6%) lub tradycyjnej rewizji chirurgicznej (3,4%). DES stanowiły 84% wszystkich wszczepionych stentów. Trombektomia aspiracyjna w zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST u osób leczonych pierwotną angioplastyką poprawia reperfuzję oraz zmniejsza strefę martwicy miokardium. Celem prospektywnego randomizowanego badania EXPIRA (Thrombectomy With Export Catheter in Infarct-Related Artery During Primary Percutaneous Coronary Intervention) była ocena wpływu wykonywania trombektomii aspiracyjnej na występowanie cech reperfuzji oraz wielkość strefy martwicy u chorych z pierwszym w życiu zawałem ściany przedniej z uniesieniem odcinka ST, którzy leczeni byli pierwotną angioplastyką wieńcową w ciągu pierwszych 9 godzin od początku objawów. Dodatkowo, aby pacjenci mogli być włączeni do randomizacji, musieli spełnić następujące kryteria: średnica tętnicy dozawałowej ≥2,5 mm, przepływ TIMI ≤1, obecność skrzepliny (thrombus score ≥3) oraz wiek >18 lat. Kryteriami wykluczającymi były wcześniejsze zabiegi na tętnicy dozawałowej, wywiad pomostowania aortalno-wieńcowego, choroba trójnaczyniowa, istotne zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej, wstrząs kardiogenny, ciężka wada zastawkowa, leczenie trombolityczne oraz przeciwwskazania do podania inhibitorów receptora płytkowego GP IIb/IIIa. Do analizy włączono 175 pacjentów spełniających kryteria przedstawione powyżej, których randomizowano do leczenia za pomocą pierwotnej angioplastyki wieńcowej (PCI) lub za pomocą PCI i trombektomii aspiracyjnej (EM-PCI). Bezpośrednio przed angioplastyką pacjent otrzymywał kwas acetylosalicylowy w dawce 300 mg, klopidogrel w dawce 300 mg, standardowe dawki heparyny niefrakcjonowanej oraz abciximabu. Po PCI leczenie klopidogrelem kontynuowano przez 12miesięcy. W ramach badania wykonano również EXPIRA substudy – ramię, w którymza pomocą rezonansu magnetycznego (MRI) oceniano wielkość strefy martwicy miokardium oraz rozległość zaburzeń mikrokrążenia (75 osób). Istotnie lepsze mikrokrążenie (ocena w skali Myocardial Blush Grade)MBG ≥2 oceniane przez kardiologa inwazyjnego bezpośrednio po angioplastyce zaobserwowano w grupie EM-PCI (88 vs 60%; p=0,001). Rezolucja (powyżej 70%) uniesienia odcinka ST oceniana elektrokardiograficznie 90minut po zabiegu angioplastyki była istotnie częstsza wśród pacjentów z grupy EM-PCI (64 vs 39%; p=0,001). Ocena techniką rezonansu magnetycznego wykazała istotnie mniejsze upośledzenie mikrokrążenia w ostrej fazie zawału mięśnia sercowego oraz istotną redukcję strefy martwicy w obserwacji 3-miesięcznej w stosunku do wielkości wyjściowej wśród pacjentów z grupy EM-PCI (zmniejszenie masy zawału z 17±15 g do 11±8,7 g; p=0,004). Ponadto w grupie leczonej za pomocą EM-PCI zaobserwowano istotnie mniejszą liczbę zgonów z przyczyn sercowych w obserwacji 9-miesięcznej (4,6 vs 0%; p=0,02). Powyższe wyniki potwierdzają przydatność trombektomii aspiracyjnej jako terapii dodatkowej podczas pierwotnej angioplastyki wieńcowej. Technika ta zapobiega dystalnej embolizacji, jednocześnie zmniejszając strefę zawału mięśnia sercowego.
Rutynowe postępowanie inwazyjne nie przynosi korzyści kobietom z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST Na stronach EuropeanHeart Journal ukazało się bardzo ciekawe doniesienie dotyczące braku korzyści, a może nawet szkodliwości rutynowego postępowania inwazyjnego w grupie kobiet hospitalizowanych z powodu ostrego zespołu wieńcowego bez uniesienia odcinka ST (NSTE-ACS). Jest nim subanaliza badania OASIS-5 oraz metaanaliza badań z randomizacją dotyczących omawianego zagadnienia. Artykuł wydaje się bardzo interesujący z punktuwidzenia klinicysty, gdyż zwraca uwagę na konieczność zachowania ostrożności podczas ekstrapolacji wyników badań dotyczących jednej płci na drugą. Subanaliza OASIS-5 objęła dane 184 kobiet hospitalizowanych z powoduNSTE-ACS spełniających co najmniej 2 z poniższych kryteriów: wiek ≥60 lat, podwyższone stężenie TnI lub CK-MB, zmiany niedokrwienne w badaniu elektrokardiograficznym.
Dodaj do ulubionych