Miażdżyca tętnic obwodowych: diagnostyka i leczenie

Na miażdżycę tętnic obwodowych (PAD – peripheral arterial disease; inna nazwa: miażdżyca zarostowa tętnic obwodowych – przyp. red.) choruje ok. 8mln Amerykanów. Częstość jej występowania w grupie osób >70. r.ż. szacuje się na 14-29%. W populacji objętej Framingham Heart Study nowe przypadki chromania przestankowego (IC – intermittent claudication) u osób w wieku <44 lat występowały z częstością 6 na 10 000 osobolat u mężczyzn i 3 na 10 000 osobolat u kobiet. 4 U osób >65. r.ż. zachorowalność ta wzrosła 10-krotnie, do 61 przypadków na 10 000 osobolat u mężczyzn i 54 na 10 000 osobolat u kobiet. Chromanie przestankowe – typowy objaw miażdżycy tętnic obwodowych – występuje u zaledwie 10% chorych. Około 50% pacjentów zgłasza nietypowe objawy w obrębie kończyn dolnych, a pozostałe 40% nie odczuwa żadnych dolegliwości.Tak zróżnicowany obraz kliniczny może tłumaczyć, dlaczego miażdżycę tętnic obwodowych rozpoznaje się i leczy tylko u 25% pacjentów z tą chorobą. 
 Miażdżyca tętnic obwodowych jest silnym czynnikiem predykcyjnym uogólnionej miażdżycy i uważa się ją za równoważnik choroby wieńcowej (CAD– coronary artery disease) w ocenie globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego. Ryzyko zgonu w ciągu 10 lat u osób z rozpoznaną miażdżycą tętnic obwodowych wynosi 40% i pozostaje na praktycznie niezmienionym poziomie od lat 50. XX w. Criqui i wsp. wykazali, że po uwzględnieniu wielu zmiennych, takich jak wiek, płeć i inne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, u chorych z miażdżycą tętnic obwodowych całkowite ryzyko zgonu jest 3-krotnie, a zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych 6-krotnie większe niż u osób bez tej choroby. Stwierdzono, że w grupie osób, u których wskaźnik kostka–ramię jest mniejszy niż 0,9, wskaźnik zagrożenia zgonem niezależnie od przyczyny oraz zgonem z przyczyn sercowo-naczyniowych wynosi odpowiednio 1,7 i 2,5. W tym samym badaniu wartość wskaźnika zagrożenia zgonem niezależnie od przyczyny i zgonem sercowo-naczyniowym w podgrupie pacjentów ze wskaźnikiem kostka–ramię >1,4 (wskazującym na słabą podatność naczyń na ucisk, czyli sztywność) wyniosła odpowiednio 1,8 i 2,1. Czynniki ryzyka
W trzecim National Health and Nutrition Examination Survey skorygowany iloraz szans (OR odds ratio) wystąpienia miażdżycy tętnic obwodowych okazał się istotnie większy u osób palących tytoń (OR 4,2), czarnoskórych Amerykanów (OR 2,4), z przesączaniem kłębuszkowym (GFR – glomerular filtration rate) <60 ml/min (OR 2,2), z cukrzycą (OR 2,1) i hipercholesterolemią (OR 1,7). Ryzyko wystąpienia krytycznego niedokrwienia kończyny w przebiegu miażdżycy tętnic obwodowych jest zwiększone w przypadku współistnienia cukrzycy (OR 4,0), palenia tytoniu (OR 3,0), gdy wartość wskaźnika kostka–ramię jest mniejsza niż 0,7 (OR 2,0) lub 0,5 (OR 2,5), u osób w wieku>65 lat (OR 2,0) lub z hipercholesterolemią (OR 2,0). 12,13
 Z rozwojem uogólnionej miażdżycy starano się powiązać wiele nowych biomarkerów, takich jak białko C-reaktywne (CRP – C-reactive protein), lipoproteina (a), homocysteina oraz dimery D. Zwiększone stężenie CRP w surowicy wiąże się z większą umieralnością całkowitą i ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych zarówno u osób z rozpoznaną chorobą układu krążenia na podłożu miażdżycowym, jak i bez niej. Zwiększone stężenia niektórych biomarkerów zapalenia wskazują też na duże ryzyko zgonu w najbliższej przyszłości. Stwierdzono ponadto, że stężenie CRP zmniejsza się podczas terapii statynami; podawanie tych leków w dużych dawkach w celu obniżenia stężenia CRP przynosi lepsze wyniki kliniczne niż stosowanie ich w dawkach pozwalających tylko zmniejszyć stężenie cholesterolu. Obraz kliniczny
Lekarze powinni pamiętać o możliwości wystąpienia miażdżycy tętnic obwodowych, szczególnie u chorych skarżących się na bóle kończyn dolnych, z utratą ich owłosienia, ziębnięciem lub słabo wyczuwalnym tętnem. Rozpoznanie miażdżycy tętnic obwodowych należy brać pod uwagę u pacjentów, którzy zgłaszają mięśniowe bóle kończyn dolnych, zwłaszcza jeżeli należą do grupy wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, a więc mają >70 lat, są czarnoskórymi Amerykanami, chorują na cukrzycę, palą papierosy, stwierdzono u nich hipercholesterolemię lub upośledzoną czynność nerek. Do objawów sugerujących miażdżycę tętnic obwodowych należy też zblednięcie kończyny dolnej po uniesieniu (bladość skóry kończyny pojawiająca się w ciągu 60 sekund od biernego uniesienia nogi pod kątem 60º) i reaktywne zaczerwienienie (wystąpienie zaczerwienienia po ponad 15 sekundach od zmiany pozycji na siedzącą po uniesieniu kończyny). Algorytm diagnostyczny dotyczący postępowania u osób z podejrzeniem miażdżycy tętnic obwodowych lub ryzykiem jej rozwoju przedstawiono na rycinie. Chromanie przestankowe
Chromanie przestankowe definiuje się jako osłabienie, dyskomfort lub ból w obrębie określonych grup mięśni kończyny pojawiający się podczas wysiłku w wyniku ich niedokrwienia. Inne cechy chromania, o których warto pamiętać, to: 1) progresja (w czasie, miażdżyca tętnic obwodowych obejmuje sąsiadujące ze sobą grupy mięśni zaopatrywane przez tę samą tętnicę); 2) narastające upośledzenie czynnościowe (w miarę postępu choroby ból pojawia się wcześniej lub jest silniejszy przy tym samym obciążeniu); 3) zależność anatomiczna (pewne czynniki ryzyka korelują z rozwojem miażdżycy w określonych segmentach drzewa naczyniowego, np. palenie tytoniu/nadciśnienie tętnicze z zajęciem rozwidlenia aorty, cukrzyca z izolowanym zajęciem tętnic poniżej kolana, zapalenie drobnych naczyń lub zatorowość materiałem miażdżycowym obejmuje naczynia drobne i końcowe) oraz 4) poziom zajęcia tętnicy (zwykle powyżej obszaru, w którym pojawia się ból, np. Ból w obrębie pośladka/biodra wskazuje na lokalizację zmian w rozwidleniu aorty, ból w obrębie uda – na zmiany w odcinku biodrowo-udowym, dolegliwości w górnych 2/3 łydki – na zajęcie tętnicy udowej powierzchownej, w dolnej 1/3 łydki – na zmiany w tętnicy podkolanowej, a chromanie w obrębie stopy – na zajęcie tętnicy strzałkowej lub piszczelowej). Trzeba mieć świadomość, że opierając się wyłącznie na klasycznych objawach chromania, miażdżycę tętnic obwodowych można przeoczyć nawet u 90% pacjentów z tą chorobą. Krytyczne niedokrwienie kończyny
Chorzy z krytycznym niedokrwieniem kończyny odczuwają spoczynkowy ból niedokrwienny, może mu towarzyszyć martwica tkanek (owrzodzenie niedokrwienne lub zgorzel). Ból towarzyszący krytycznemu niedokrwieniu kończyny często zmniejsza się po opuszczeniu kończyny dolnej i nasila po jej uniesieniu. Wartość wskaźnika kostka–ramię w spoczynku <0,4 i bliski zeru wynik przezskórnego pomiaru utlenowania (norma>40) czynią rozpoznanie bardzo prawdopodobnym. Krytyczne niedokrwienie kończyny może być skutkiem wielu innych stanów chorobowych, takich jak zatorowość materiałem zakrzepowym czy zapalenie naczyń. Ponieważ stan ten wymaga zwykle mechanicznej rewaskularyzacji, chorego należy skierować w trybie pilnym do chirurga naczyniowego. Rozpoznanie
Wskaźnik kostka–ramię
Nieprawidłowa wartość wskaźnika kostka–ramię wskazuje na rozpoznanie miażdżycy tętnic obwodowych. Za pomocą tego prostego, niedrogiego i nieinwazyjnego testu jest możliwe ilościowe określenie zaawansowania miażdżycy tętnic obwodowych oraz ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych w przyszłości. Do pomiaru skurczowego ciśnienia tętniczego w obu tętnicach ramiennych, grzbietowych stopy i piszczelowych tylnych wykorzystuje się badanie ultrasonograficzne metodą Dopplera. Z dwóch wartości ciśnienia w tętnicach ramiennych wybiera się wyższą i stosuje w mianowniku równania. Wskaźnik kostka–ramię osobno dla kończyny lewej i prawej wylicza się, podstawiając w liczniku najwyższą wartość ciśnienia w tętnicy grzbietowej stopy lub piszczelowej tylnej. Prawidłowy wskaźnik kostka–ramię to >0,9. U chorych z chromaniem wartości tego wskaźnika wynoszą zazwyczaj 0,5-0,9 , w krytycznym niedokrwieniu kończyny nie przekraczają natomiast 0,4. Wartość wskaźnika kostka–ramię>1,3 wskazuje na to, że tętnice są sztywne, słabo podatne na ucisk i uwapnione. Połączenie pomiaru spoczynkowego wskaźnika kostka–ramię z testem wysiłkowym pozwala określić wydolność fizyczną. Dystans pokonany podczas tego testu można następnie traktować jako miernik wyjściowej wydolności czynnościowej przydatny do porównań i oceny skuteczności leczenia zachowawczego bądź inwazyjnego choroby. Angiografia metodą tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego
Angiografia metodą tomografii komputerowej (CTA – computed tomographic angiography) lub rezonansu magnetycznego (MRA – magnetic resonance angiography) to badania nieinwazyjne pozwalające zlokalizować i określić wielkość zwężenia tętnic u chorych, u których rozważa się rewaskularyzację. Generalnie uznaje się, że angiografia metodą tomografii komputerowej ma większą rozdzielczość przestrzenną niż metoda rezonansu magnetycznego. Można się jednak spodziewać, że w miarę nabywania doświadczenia w obrazowaniu metodą rezonansu magnetycznego badanie to będzie miało podobną dokładność diagnostyczną jak CTA i angiografia konwencjonalna. Podczas badania tomograficznego pacjent jest narażony na promieniowanie jonizujące, co nie ma miejsca w przypadku droższej angiografii metodą rezonansu magnetycznego, w której wykorzystuje się środki kontrastowe niezawierające jodu. Z uwagi na ryzyko nefropatii pokontrastowej za względne przeciwwskazanie do wykonania angiografii metodą tomografii komputerowej uznaje się upośledzenie czynności nerek.  Angiografii metodą rezonansu magnetycznego nie można zasadniczo wykonywać u chorych z wszczepionymi urządzeniami elektronicznymi, takimi jak stymulatory, defibrylatory i metalowe klipsy naczyniowe. Ostatnio pojawiły się doniesienia, że gadolin, środek kontrastowy wykorzystywany podczas badań metodą rezonansu magnetycznego, może przyczyniać się do rozwoju nefrogennego włóknienia układowego, szczególnie u pacjentów z GFR <30 ml/min lub długotrwale dializowanych. Nie wiadomo, jakie jest ryzyko wynikające ze stosowania gadolinu u osób z GFR w zakresie 30-60 ml/min, dlatego zaleca się zachowanie w ich przypadku ostrożności. W naszym ośrodku preferowanym badaniem nieinwazyjnym jest angiografia metodą tomografii komputerowej, jednak w razie przeciwwskazań do jej wykonania stosuje się angiografię metodą rezonansu magnetycznego. Angiografia konwencjonalna
W przeszłości konwencjonalna angiografia stanowiła złoty standard rozpoznawania miażdżycy tętnic obwodowych. Badanie to pozwala określić lokalizację i wielkość zwężeń oraz oszacować stopień uwapnienia zmian. Jeżeli zwężenie kwalifikuje się do leczenia metodą przezskórną, procedurę diagnostyczną i terapeutyczną często przeprowadza się jednoczasowo. Konwencjonalna angiografia wiąże się jednak m. in. z ryzykiem krwawienia, rozwarstwienia tętnicy, zakażenia i nefropatii pokontrastowej.