Streszczenie

Cele dydaktyczne

Po zapoznaniu się z treścią artykułu czytelnik powinien potrafić rozpoznać łuszczycowe zapalenie stawów u chorych na łuszczycę oraz odróżnić je od odczynowego zapalenia stawów, choroby zwyrodnieniowej stawów, dny moczanowej, reumatoidalnego zapalenia stawów oraz zesztywniającego zapalenia stawów, jak również zlecić odpowiednie badania laboratoryjne i obrazowe w celu oceny chorych na łuszczycę, zgłaszających dolegliwości ze strony narządu ruchu.

Słowa kluczowe

dermatolog, łuszczycowe zapalenie stawów, badania przesiewowe

Dermatolodzy zajmują się chorymi na łuszczycę, których cechuje związane z nią ryzyko współwystąpienia łuszczycowego zapalenie stawów (ŁZS), występujące najczęściej i najlepiej opisane. Łuszczycowe zapalenie stawów jest seronegatywnym (bez obecności czynnika reumatoidalnego (rheumatoid factor, RF) zapaleniem stawów i przyczepów ścięgnistych, współistniejącym z łuszczycą. Zostało sklasyfikowane w grupie czterech, głównych spondyloartropatii, w których poza zapaleniem stawów, stwierdza się zapalenie przyczepów ścięgnistych oraz zapalenie palców, brak RF, obecność antygenów zgodności tkankowej (human leukocyte antygen, HLA)*B27, jak również objawy pozastawowe.
Dawniej uważano, że w przypadku ŁZS rokowanie jest lepsze. Obecnie sądzi się,  że w przebiegu łuszczycy ryzyko uszkodzenia stawów oraz wystąpienia niepełnosprawności, jest podobne do obserwowanego u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów (RZS). U nawet 57% chorych na ŁZS stwierdza się destrukcyjną artropatię, a u 11-19% występuje czynnościowa niesprawność. W tej grupie chorych stwierdza się zwiększoną umieralność w porównaniu z populacją ogólną. U większości chorych łuszczyca poprzedzała wystąpienie zapalenia stawów lub też występowała jednocześnie z nim. Objawy zajęcia stawów obecne są u wielu chorych, u których nie rozpoznano ŁZS, przy czym wielu z nich pozostaje pod opieką dermatologów. Umiejętność rozpoznania ŁZS u chorego na łuszczycę pozwoli więc dermatologowi na poprawę wyników leczenia dzięki wdrożeniu wczesnej diagnostyki i lepszej współpracy z reumatologiem.
Nieprzewidywalne, zmienne i często podstępne zajęcie stawów lub struktur okołostawowych i więzadeł powoduje, że rozpoznanie i różnicowanie łuszczycowego zapalenia stawów z innymi rodzajami zapalenia stawów stanowi wyzwanie. Zapalenia stawów, takie jak choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS) lub dna moczanowa, często współwystępują z łuszczycą i naśladują obecność ŁZS. Ewentualnie u chorych ze zmianami łuszczycopodobnymi (np. łojotokowymi) oraz współistniejącym zapaleniem stawów, takim jak RZS lub zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK) można błędnie rozpoznać łuszczycowe zapalenie stawów. Ze względu na brak miary diagnostycznej standardem rozpoznawania lub monitorowania łuszczycowego zapalenia stawów pozostaje ocena kliniczna. Podstawowe szkolenie pozwala dermatologom na rozpoznanie ŁZS na podstawie cech demograficznych i klinicznych, wywiadu, prostego badania fizykalnego oraz odpowiednich badań laboratoryjnych i obrazowych. Czytelnicy zainteresowani doskonaleniem umiejętności powinni zapoznać się z wyczerpującym artykułem dotyczącym diagnostyki i leczenia ŁZS, opublikowanym w styczniu 2005 r. w Journal of American Academy of Dermatology.
Celem niniejszego przeglądu jest zapewnienie dermatologom praktycznych podstaw pozwalających na rozpoznanie objawów klinicznych łuszczycowego zapalenia stawów oraz odróżnienie ich od pozostałych powszechnie występujących stanów zapalnych stawów, a tym samym ułatwienie skierowania chorego do reumatologa, zapewniającego właściwą pomoc w odpowiednim czasie. Łuszczycowe zapalenie stawów wymaga różnicowania z reaktywnym zapaleniem stawów (reactive arthriris, ReA), chorobą zwyrodnieniową (ChZS), dną moczanową, reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS) oraz z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa (ZZSK).

Pełny tekst artykułu

Artykuł archiwalny w formacie PDF

Otwórz PDF (700 KB)
Komentarz
prof. dr hab. n. med. Hanna Wolska Katedra

Przedstawiony artykuł jest pracą poglądową omawiającą łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS) i podstawowe choroby, z którymi wymaga ono różnicowania. Autorzy niesłychanie zwięźle i przejrzyście omawiają reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), dolegliwości towarzyszące zmianom zwyrodnieniowym, odczynowe zapalenie stawów, dnę i zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa. Przy każdym schorzeniu przedstawione są podstawowe objawy kliniczne i metody diagnostyczne niezbędne do potwierdzenia rozpoznania. Wszystkie dane dotyczące omawianych chorób są absolutnie aktualne, czuje się, że piszą o nich wybitni znawcy przedmiotu. Trudno pokusić się o krytyczny komentarz tego artykułu, gdyż rzadko spotyka się tak perfekcyjnie podane wiadomości. Układ artykułu, tabele, wypunktowanie najważniejszych informacji sprawiają, że jest to praca, która w moim przekonaniu powinna być lekturą obowiązkową nie tylko dla lekarzy w trakcie specjalizacji, ale także doświadczonych dermatologów. Z obowiązku komentatora pozwolę sobie jedynie na podkreślenie pewnych zawartych w nim informacji. Bardzo ważne jest przypomnienie, że chociaż w większości przypadków ŁZS zmiany skórne poprzedzają wystąpienie dolegliwości stawowych, to u dzieci (które też chorują na ŁZS!) zmiany stawowe mogą – nawet w 50% przypadków – objawiać się pierwsze. Jest to bardzo istotne, gdyż przy takim rozwoju choroby postawienie właściwego rozpoznania jest najtrudniejsze. W rozwiniętym ŁZS bardzo charakterystyczna jest asymetria w zajęciu stawów. Nawet w przypadkach, w których dochodzi do zajęcia wielu stawów, co wydaje się częstsze niż wcześniej uważano, to w przeciwieństwie do RZS cechy względnej asymetrii w zajęciu stawów mogą być czynnikiem ułatwiającym różnicowanie. Niesłychanie ważne jest też przypomnienie, że ŁZS, podobnie jak innym seronegatywnym zapaleniom stawów mogą towarzyszyć zapalenie spojówek i zapalenie błony naczyniowej, i to znaczącym odsetku przypadków (7-33). Bardzo pouczające są fragmenty dotyczące badania fizykalnego pacjentów z podejrzeniem ŁZS. Zwraca się w nich uwagę na to, że konieczne jest nie tylko dokładne oglądanie okolicy stawów, ale także badanie manualne pozwalające stwierdzić ich bolesność. W dokładnym omówieniu badań obrazowych niezbędnych do ustalenia rozpoznania nie należy przeoczyć informacji o tym, co wyróżnia ŁZS z innych stanów zapalnych stawów, a mianowicie współistnienia obok zmian nadżerkowych zmian wytwórczych. Niesłychanie ważne jest też pamiętanie, że dla oceny enthesitis (zapalenia przyczepów ścięgnistych), które charakteryzuje ŁZS (obok zmian w błonie maziowej), większe znaczenie niż RTG mają ultrasonografia i rezonans magnetyczny.

Właściwie można by wymieniać tak wszystkie punkty omówione w zaprezentowanym tekście, dlatego jeszcze raz podkreślam, że wśród prac o łuszczycowym zapaleniu stawów powyższy artykuł, pomimo pozornie skrótowego przedstawienia omawianych chorób, jest na najwyższym poziomie zarówno naukowym, jak i dydaktycznym.

Następny artykuł:

OD REDAKTORA NACZELNEGO

Amit Garg
Facebook Podziel się LinkedIn Dodaj do Linkedin Wyślij mailem Wyślij mailem
Ulubione Dodaj do ulubionych