Streszczenie
Według raportu Zarządu Sekcji Interwencji Sercowo-Naczyniowych PTK w 2007 roku w Polsce leczono inwazyjnie ponad 51 000 chorych z OZW, wykonując ponad 26 000 pierwotnych angioplastyk wieńcowych u chorych ze STEMI, blisko 14 000 u osób z NSTEMI oraz blisko 11 000 u osób z niestabilną chorobą wieńcową. Łącznie chorzy z zawałemmięśnia sercowego (STEMI i NSTEMI) stanowili ponad 51% wszystkich poddanych zabiegom PCI. Liczby te świadczą o postępie, jaki dokonał się w leczeniu OZW w skali całego kraju, co jest zasługą nie tylko kardiologów interwencyjnych, ale również lekarzy kierujących na leczenie i udzielających pomocy przedszpitalnej [4].W dynamicznym procesie chorobowym, jakim jest OZW, można wskazać dwie główne patologie: pękniętą lub owrzodziałą blaszkę miażdżycową oraz pobudzone do agregacji płytki krwi. Aktywacja płytek krwi, rozpoczynająca ich agregację, jest kluczowym procesem patogenetycznym prowadzącym do powstania skrzepliny w tętnicach wieńcowych. Procesmiejscowego wykrzepiania krwi inicjowany jest w odpowiedzi na uszkodzenie ściany naczyniowej. Ten nieswoisty proces naprawczy, który ma zapobiegać utracie krwi w przypadku zranienia i utraty ciągłości ściany naczyniowej, przy współistniejącej miażdżycy tętnic staje się niebezpiecznym mechanizmem prowadzącym do powstawania skrzepliny w świetle naczynia wieńcowego i jest główną przyczyną dynamicznie narastających objawów choroby wieńcowej, czyli ostrych zespołów wieńcowych. Aktywacja i agregacja płytek krwi w kontakcie z blaszką miażdżycową, szczególnie niestabilną lub pękniętą, jest niczyminnymjak nieprawidłowo odczytanymsygnałem do wytworzenia czopu hemostatycznego, który ma zamknąć miejsce perforacji naczynia. Problem polega na tym, że w OZW nie dochodzi do perforacji naczynia, a nieprawidłowy odczyt sygnału wynika z nieswoistych właściwości mediatorów agregacji, do których należą m.in. trombina, TXA2, ADP, kolagen, serotonina, wazopresyna i noradrenalina. Mediatory te wydzielane są zarówno przy przebiciu tętnicy, jak i częściowej erozji błony wewnętrznej i środkowej (blaszka miażdżycowa bez perforacji naczynia). Praktyczne wnioski z obserwacji patofizjologicznych doprowadziły do powstania spójnych koncepcji leczenia miażdżycy i jej powikłań. W stabilnych zespołach wieńcowych decydujące znaczenie rokownicze ma stabilizacja blaszek miażdżycowych oraz leczenie przeciwpłytkowe, które hamuje aktywację płytek krwi. W konsekwencji takich działań zmniejsza się częstość występowania nowych przypadków OZW, a co za tym idzie nowych zawałów mięśnia sercowego. Proces agregacji płytek można hamować na różnym etapie. Jednym ze sposobów jest hamowanie przejścia płytki z formy nieaktywnej w płytkę pobudzoną. Temu procesowi zapobiegają kwas acetylosalicylowy (ASA) i pochodne tienopirydyny, wśród których w zaleceniach towarzystw naukowych wymieniany jest klopidogrel. Blokowanie powstawania TXA2 przez ASA i blokowanie receptora P2Y12 dla ADP przez klopidogrel hamują przechodzenie płytek nieaktywnych w stan pobudzenia. Leki te są rutynowo stosowane u osób z OZW, a dawki nasycające 300 mg ASA i 600 mg klopidogrelu często są podawane podczas pierwszego kontaktu z lekarzem. Niestety ASA i klopidogrel nie wpływają na już aktywowane płytki, które zmieniły swój kształt i poprzez ekspozycję powierzchniową receptorów glikoproteinowych rozpoczynają proces agregacji. Główne znaczenie w procesie agregacji płytek krwi mają receptory glikoproteinowe GP IIb/IIIa, które przyłączając fibrynogen oraz czynnik vonWillebranda, wykorzystują te substancje jako swoiste mostki łączące poszczególne płytki. Płytki, agregując, uwalniają ponadto zgromadzone w ziarnistościach komórkowych ADP i TXA2, które pobudzają do agregacji kolejne płytki krwi będące jeszcze w fazie spoczynkowej. Z tego wynika, że podawanie samego ASA i klopidogrelu, nawet w dużych dawkach nasycających, nie jest w stanie skutecznie zablokować już rozpoczętego procesu agregacji. Konieczne zatem stało się opracowanie i wprowadzenie do użycia leków blokujących receptory glikoproteinowe płytek krwi, tak aby blokować agregację już aktywowanych trombocytów.
Dodaj do ulubionych