Streszczenie
Stosowanie inhibitorów ACE nie zapewniało pełnej blokady układu RAA, stąd ogromne zainteresowanie towarzyszące poszukiwaniom alternatywnych sposobów ingerencji w szlak przemiany angiotensynogenu w angiotensynę II. Poszukiwania te zakończyły się sukcesem, gdy w 1995 roku w Stanach Zjednoczonych zarejestrowany został losartan – pierwszy przedstawiciel nowej grupy leków, antagonistów receptora AT-1 dla angiotensyny II (sartany, ARB). Początkowo wydawało się, że zablokowanie receptorów angiotensynowych pozwoli na całkowite, a przynajmniej skuteczniejsze niż w przypadku inhibitorów ACE zniesienie skutków pobudzenia układu RAA. Oczekiwano więc nie tylko większej skuteczności, ale także dalszej poprawy rokowania chorych. Wydawało się prawdopodobne, że sartany zastąpią inhibitory ACE, przynajmniej w części wskazań. Tak się jednak nie stało. Publikowane wyniki kolejnych badań wskazywały najczęściej na porównywalną skuteczność i korzyści ze stosowania obydwu grup leków. Co więcej, wykazano, że w przypadku zastosowania ARB również nie dochodzi do pełnej blokady układu RAA. Mimo upływu kilkunastu lat pozycja sartanów nadal nie jest w pełni ugruntowana. Czy więc podstawowym wskazaniem dla ARB powinna pozostać tylko nietolerancja inhibitorów ACE, czy też w pewnych sytuacjach sartany, dzięki swojej przewadze, powinny być jednak lekami preferowanymi? Ja wybieram sartany...
Większość korzyści odnoszonych przez chorych leczonych lekami hipotensyjnymi wynika tylko z obniżenia ciśnienia. Wybierając lek kieruję się więc przede wszystkim jego skutecznością, a skuteczność ARB w leczeniuNT jest bezdyskusyjna, bo potwierdzona wynikami licznych badań (tab. 1). Leki te zasłużenie zaliczane są w obowiązujących wytycznych [2] do grupy stanowiącej podstawę współczesnej farmakoterapii NT. Swoją pozycję dzielą obecnie z inhibitorami ACE, antagonistami kanałów wapniowych (CCB), beta-adrenolitykami oraz diuretykami tiazydowymi. Tak jak pozostałe leki, mogą być stosowane zarówno w monoterapii, jak i w leczeniu skojarzonym. Dyskusja na temat zasad wyboru leku pierwszego rzutu u osób z rozpoznanym NT trwała latami. Oczywiście ożywiała się podczas rejestracji kolejnych preparatów oraz ogłaszania wyników kolejnych badań klinicznych. Zapewne ze szczególną uwagą obserwowana była przez lekarzy opieki podstawowej, słusznie oczekujących od specjalistów zaleceń zwięzłych i możliwie jednoznacznych, nawet jeśli wiązałoby się to z pewnymi uproszczeniami. Kolejne wytyczne europejskie skupiały się jednak jedynie na wyodrębnieniu całej grupy tak zwanych leków podstawowych, pozostawiając konsekwentnie ostateczny wybór – w ramach wyznaczonych granic – indywidualnej decyzji lekarza rozpoczynającego farmakoterapię NT. W praktyce o wyborze preparatu decyduje dziś najczęściej własne doświadczenie, a także dostęp do najnowszych informacji medycznych (niestety bywa, że przypadkowy lub wyrywkowy, a przy tym nierzadko moderowany przez przedstawicieli koncernów farmaceutycznych). Do konsensusu nie doszło, a wobec ograniczenia wskazań domonoterapii, od której rozpoczyna się dziś leczenie jedynie chorych z łagodnym NT i najwyżej umiarkowanie zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym (a iw ich przypadku preferuje się wczesne dołączanie kolejnego leku w niskiej dawce niż dążenie do osiągania dawek maksymalnych pojedynczego preparatu), problem znacznie stracił na znaczeniu. Dodatkowo o wyborze leku decyduje, a przynajmniej należy je uwzględniać podejmując decyzję, coraz więcej czynników i okoliczności towarzyszących NT (tab. 2), których wartość została już zwykle potwierdzona w obiektywnych badaniach, a w konsekwencji wprowadzone zostały bezpośrednio do obowiązujących wytycznych [2]. Na kontynuowanie sporu pozostaje więc coraz mniej miejsca. Tak naprawdę istotne wątpliwości wiążą się już tylko z wyborem pomiędzy inhibitorem ACE a ARB. Wątpliwości te wynikają przede wszystkim z faktu ingerowania obu grup w ten sam mechanizm patofizjologiczny (chociaż na różnym poziomie), a także z tych samych w większości przypadków wskazań (tab. 3) oraz faktu, że ich łączenie w leczeniu skojarzonym nie należy, poza szczególnymi okolicznościami, do rozwiązań preferowanych, co wręcz wymusza na lekarzu dokonanie wyboru. Nadciśnienie tętnicze jest chorobą przewlekłą, o wieloletnim i zwykle bezobjawowym przebiegu. Stąd postulat, by podczas leczenia zwracać szczególną uwagę na działania niepożądane, gdyż to one są najważniejszą przyczyną nieprzestrzegania zaleceń przez pacjentów. Także wtedy, gdy ich nasilenie wydaje się niewielkie. Niestety, znaczenie dobrej tolerancji leków i jej wpływu na właściwą współpracę z chorymbywa przez lekarzy wciąż niedoceniane. Ja wybieram sartany, bo uważam, że z leków równorzędnych powinienem wybrać ten, z którym wiążę największą nadzieję na przestrzeganie przez pacjenta zaleceń. Wybieram sartany, bo to w ich przypadku odsetek pacjentów kontynuujących terapię jest najwyższy, w porównaniu do innych leków hipotensyjnych, także inhibitorów ACE [3]. Nie przekonują mnie przy tym argumenty, że w razie działań niepożądanych mogę zawsze podczas kolejnej wizyty lek zmienić. Bywa to jeszcze stosunkowo proste dla lekarzy rodzinnych, ze względu na łatwość dostępu pacjenta do lekarza imożliwość umówienia się na kolejne spotkanie z dnia na dzień. Znacznie trudniejsze do zrealizowania jest to w poradni specjalistycznej lub czasami wręcz niemożliwe, wobec często kilkumiesięcznych odstępów pomiędzy wizytami. W jednym i drugim przypadku trzeba jednak pamiętać, że każda zmiana stosowanego leku, czy spowodowana jego niezadowalającą skutecznością, czy też złą tolerancją,może w jakimś stopniu podważyć zaufanie pacjenta do lekarza. To dodatkowo uzasadnia rozpoczynanie terapii od leku o częstości występowania działań niepożądanych porównywalnej z placebo [4].
Dodaj do ulubionych