Streszczenie
Szczytowe pochłanianie tlenu Wartość szczytowego pochłaniania tlenu jest związana ze sprawnością mechanizmów adaptacyjnych mięśnia sercowego, mięśni szkieletowych, płuc, a także z dysfunkcją śródbłonka. Bardziej niż inne dotąd stosowane wskaźniki przewlekłej niewydolności serca, nieprawidłowości funkcji układu oddechowego podczas wysiłku zwróciły uwagę wielu badaczy. Istnieją dowody naukowe na rolę szczytowego pochłaniania tlenu (VO2) w stratyfikacji ryzyka u osób z przewlekłą niewydolnością serca (NS) [1]. Kilka badań opublikowanych w latach 80. XX w. [2,3] należy przytoczyć, ale najważniejszą analizę przeprowadzili Mancini i wsp. [4]. Jest ona podstawą dokumentacji siły prognostycznej szczytowego VO2. W badaniu 116 pacjentów płci męskiej z przewlekłą NS podzielono na 3 grupy: • grupa 1 – chorzy ze szczytowymVO2<14ml/kg/min
zakwalifikowani do transplantacji serca;
• grupa 2 – chorzy ze szczytowymVO2 ≥14ml/kg/min,
których transplantację odroczono;
• grupa 3 – chorzy ze szczytowymVO2<14ml/kg/min z współistniejącym istotnym procesem chorobowym wykluczającym przeszczep serca. Roczna przeżywalność w grupie 1, 2 oraz 3 wynosiła odpowiednio 48, 94 i 47%. Zatem pacjentów ze szczytowym VO2 ≥14 ml/kg/min charakteryzuje dobre rokowanie bez konieczności wykonywania przeszczepienia serca. Z drugiej strony szczytowe VO2 <10 m/kg/min było związane z istotnie najkrótszym przewidywanym przeżyciem. Wyniki badań Manciniego i wsp. zostały przyjęte przez American Heart Association i American College of Cardiology jako kryterium identyfikacji kandydatów do transplantacji serca. Został sformułowany prosty, ale w pewnym stopniu dogmatyczny pogląd: gdy wentylacyjny próg beztlenowy zostanie osiągnięty (w przybliżeniu 50-70% VO2max), szczytowe VO2 <14 ml/kg/min identyfikuje chorych obciążonych wysokim ryzykiem, którzy wymagają przeszczepienia serca.
Wentylacyjny próg beztlenowy Tolerancja wysiłku u osób z NS jest trudna do zmierzenia, ponieważ końcowy etap testu jest zazwyczaj subiektywny i może zależeć od motywacji pacjenta czy badającego. Zaproponowano, aby próg beztlenowy był wskaźnikiem submaksymalnej wydolności wysiłkowej, niezależnym od motywacji pacjenta, i został klasycznie zdefiniowany jako moment, w którym wzrasta stężenie kwasu mlekowego we krwi podczas wysiłku, jako konsekwencja przejścia przemian tlenowych na metabolizm i beztlenowy. Mechanizm wzrostu stężenia mleczanów pozostaje dyskusyjny, jednak wymiana gazów będąca następstwem wysiłkowej produkcji mleczanów oraz regulacja homeostazy może być monitorowana podczas ergospirometrii. Niepowodzenie w osiągnięciu progu beztlenowego wskazuje na zbyt małą motywację lub ograniczenie niezwiązane z komponentem sercowo-naczyniowym tolerancji wysiłku. W codziennej praktyce klinicznej wentylacyjny próg beztlenowy (VAT) jest niemożliwy do określenia u znacznego odsetka chorych z przewlekłą NS [5], co ogranicza wartość prognostyczną i decyzyjną osiągniętego szczytowego pochłaniania tlenu (VO2). Opasich i wsp. [6] określili rolę rokowniczą szczytowego VO2 u 505 mężczyzn z przewlekłą NS (64%), u części których VAT nie udało się określić. Gdy VAT nie był określony, współczynnik zdarzeń sercowych był prawie identyczny pośród pacjentów ze szczytowym VO2 wynoszącym >10 do ≤14 ml/kg/min, >14 do ≤18 ml/kg/min, oraz >18 ml/kg/min (tab. 1). Możliwość określenia VAT i szczytowe VO2 >18ml/kg/min świadczy o dobrym rokowaniu. Gdy VAT nie zostaje osiągnięty, u osób ze szczytowym VO2 <10 ml/kg/min ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych jest wysokie, a u pozostałych stratyfikacja ryzyka jest niemożliwa i zalecane jest ponowne wykonanie ergospirometrii (ryc. 1, 2).
Ekwiwalent wentylacyjny Nieprawidłowa duża wentylacja minutowa (VE) względem wydalanego dwutlenku węgla (VCO2) wyrażona jako VE/VCO2 jest związana ze złym rokowaniem w NS. Chua i wsp. [7] opisali, że stosunek VE/VCO2 >34 był związany z gorszym rokowaniem u 173 osób z przewlekłą NS. Kleber i wsp. [8] wyselekcjonowali skorygowaną z uwzględnieniem płci i wieku wartość VE/VCO2 wynoszącą >130%, która była najlepszą wartością różnicującą u 142 pacjentów z NS. Francis i wsp. [9] potwierdzili wartość prognostyczną VE/VCO2 w szerokim przedziale wartości między 33 a 55, natomiast MacGowan i wsp. [10] udowodnili, że połączenie szczytowej wartości VE/VCO2 >50 i szczytowego pochłaniania tlenu (VO2) ≤15 ml/kg/min wiązało się 82% śmiertelnością u 104 pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca. Wreszcie Robbins i wsp. [11] odkryli, że stosunek VE/VCO2 ≥44,7 na szczycie wykonywanego wysiłku lepiej przewidywał 18-miesięczne przeżycie niż szczytowy VO2 ≤13,9 ml/kg/min. Siła prognostyczna parametrów oddechowych jest wyraźnie przydatna zarówno u wybranych osób w średnim wieku z przewlekłą NS, jak i u osób w wieku podeszłym [12-14].
Dodaj do ulubionych