49-letni pacjent ze świeżo rozpoznaną cukrzycą, ze współistniejącą utajoną nadczynnością tarczycy w przebiegu toksycznego wola guzkowego

Jaki typ cukrzycy należy rozpoznać u pacjenta?
a. Cukrzycę typu 1
b. Cukrzycę typu LADA
c. Cukrzycę typu 2
d. Cukrzycę typu MODY W diagnostyce różnicowej typu cukrzycy istotny jest wywiad. U chorych na cukrzycę typu 1 objawy kliniczne pojawiają się w dzieciństwie lub w młodym wieku. Na rozpoznanie wskazują gwałtowna dynamika objawów klinicznych i wysokie wartości glikemii. W przypadku cukrzycy typu 2 występującej u dorosłych, typowo w późniejszym wieku, początkowo glikemia może być nieznacznie podwyższona, dlatego objawy kliniczne są bardzo dyskretne, co może opóźniać rozpoznanie choroby. Cechą różniącą cukrzycę typu 1 i typu 2 w badaniach biochemicznych jest stężenie peptydu C. U pacjentów z cukrzycą typu 1 jest ono śladowe i nie zwiększa się po zastosowaniu bodźca glikemicznego czy stymulacji glukagonem. U chorych na cukrzycę typu 2, zwłaszcza w początkowym okresie choroby, czynność komórek β wysp trzustkowych jest jeszcze zachowana. Badaniem pozwalającymna ocenę reaktywności komórek β jest test prowokacyjny z glukagonem. O zachowanej funkcji komórek β świadczy dwukrotny wzrost stężenia peptydu C w stosunku do wartości wyjściowej lub wzrost do wartości >1 nmol/l po stymulacji 1 mg glukagonu podawanym dożylnie. W ustaleniu rozpoznania pomocne może być także oznaczenie markerów autoimmunologicznych (autoprzeciwciał skierowanych przeciwko antygenom komórek β). U pacjentów z cukrzycą typu 1 obserwujemy wzrost miana tych przeciwciał. Należy także pamiętać o postaciach granicznych cukrzycy – cukrzycy typu LADA (latent autoimmune diabetes in adults) i typu MODY (maturity onset diabetes of the young). Typ LADA jest postacią cukrzycy typu 1 o wolno postępującym autoimmunologicznym procesie destrukcji komórek β. Charakteryzuje się zazwyczaj powolnym narastaniem objawów klinicznych i rozpoznawany jest najczęściej u pacjentów >35. r.ż., u których w surowicy obecne są przeciwciała anty-GAD lub przeciwciała przeciwwyspowe (ICA) oraz u których rezerwa peptydu C jest nieduża. Ponadto w typie LADA występuje skłonność do kwasicy ketonowej. Natomiast cukrzyca typu MODY to najczęstsza monogenowa postać cukrzycy, charakteryzująca się znacznymi zaburzeniami sekrecji insuliny. Występuje zazwyczaj u pacjentów przed 25. r.ż., a jej przebieg kliniczny jest zbliżony do cukrzycy typu 2. Jest dziedziczona autosomalnie dominująco, występuje w kilku kolejnych pokoleniach, przebiega z hipoinsulinemią, nie towarzyszy jej otyłość ani skłonność do kwasicy ketonowej. Ponadto w tej formie cukrzycy nie pojawiają się autoprzeciwciała, peptyd C można wykryć nawet kilka lat po rozpoznaniu. Jakie leczenie cukrzycy należy wdrożyć w opisywanym przypadku?
a. Dieta cukrzycowa + intensywna insulinoterapia
b. Dieta cukrzycowa + metformina
c. Dieta cukrzycowa + pochodne sulfonylomocznika
d. Dieta cukrzycowa + lek inkretynowy Cukrzyca typu LADA od chwili rozpoznania stanowi wskazanie do insulinoterapii, ponieważ podanie egzogennej insuliny ma ochronny wpływ na komórki β (m.in. dzięki zmniejszeniu wpływu hiperglikemii na ich funkcję). Stymulacja komórek β pochodnymi sulfonylomocznika jest u pacjentów chorujących na ten typ cukrzycy niekorzystna, gdyż przyspiesza wyczerpanie rezerw wydzielniczych komórek β. W przypadku stwierdzenia defektu sekrecji insuliny u pacjenta z prawidłową masą ciała nie ma wskazań do stosowania metforminy. U pacjenta dodatkowe badania laboratoryjne wykazały cechy subklinicznej nadczynności tarczycy: TSH – 0,0904 µj.m./ml (norma: 0,35-4 µj.m./ml ); fT₄ – 0,92 ng/dl (norma: 0,7-1,48 ng/dl); fT₃ – 3,21 pg/ml (norma: 1,71-3,71 pg/ml). W badaniu USG stwierdzono tarczycę jednorodną poza zmianą ogniskową, normoechogenną, prawidłowo unaczynioną. Płat prawy o wymiarach: 1,5 × 2,2 × 4,6 cm; płat lewy o wymiarach: 2,2 × 2,5 × 4,5 cm; cieśń: 0,5 cm. W części środkowej płata lewego wykazano zmianę o wzmożonej echogeniczności, bogato unaczynioną, o wymiarach: 2,6 × 2,0 × 3,0 cm. Wykonano biopsję aspiracyjną cienkoigłową celowaną (BACC) tarczycy. Obraz mikroskopowy odpowiadał zmianie łagodnej o charakterze wola guzkowego. Scyntygrafia jodowa tarczycy wykazała obecność guzka gorącego w lewym płacie tarczycy. Pacjenta zakwalifikowano do leczenia nadczynności tarczycy jodem J¹³¹.