Streszczenie
Dla kontrastu stosujemy określenie częstoskurcz z wąskimi zespołami QRS, czyli trwającymi <120 ms, co oznacza po prostu prawidłowe w odniesieniu do czasu trwania zespoły QRS. Oczywiste jest, że zbyt szerokie zespoły QRS nie są normą, ale czy mogą być zbyt wąskie? Przekładając to na inny język, należy postawić pytanie, czy istnieje dolna granica normy czasu trwania zespołów QRS i czy coś może z tego istotnego wynikać. W badaniach epidemiologicznych, np. Masona i wsp., oceniono czas QRS u 79 743 badanych. Mediana czasu QRS wynosiła 95 ms. Granica 2 percentyla to wartość 73 ms, a 98 percentyla – 109 ms.Widzimy, że wartość 110 ms, jaką stosujemy w badaniach EKG jako granicę normy dla zespołu QRS, ma istotne uzasadnienie. A co z dolną granicą? Patrząc na te wyniki, należy zauważyć, że wyniki poniżej 70 ms należy traktować jako nieprawidłowe. Pokrywa się to z danymi z podręczników EKG, w których 70 ms jest najczęściej przytaczaną dolną granicą normy. Generalnie w codziennej praktyce nie zwracamy uwagi na czas QRS, dopóki nie przekracza 110-120 ms. Znacznie łatwiej zauważyć wydłużony niż skrócony czas zespołów QRS. Czy zdarzają się pacjenci ze zbyt wąskimi zespołami QRS? W 2008 roku w piśmie Heart Rhythm opublikowano artykuł pt. „Is a narrow and tall QRS complex an ECG marker for sudden death?” (Heart Rhythm 2008, 5: 1339-1345). Tytuł prowokacyjnie zwraca uwagę na zagadnienie skróconego czasu zespołu QRS w etiologii nagłych zgonów. Autorzy (a wśród nich takie sławy, jak Charles Antzelewitch, Ihor Gussak, Martin Borggrefe) prezentują trzy przypadki młodych mężczyzn z wywiadem zasłabnięć, u których w EKG obserwowali pewne charakterystyczne zmiany. Jedną z nich był skrócony czas zespołów QRS – odpowiednio 66, 80 i 78 ms. Dodatkowo obserwowano zwiększoną amplitudę załamków R w odprowadzeniach II, III, aVF, V4, V5 oraz bardzo szybkie narastanie części wstępującej tych załamków. Zmianom tym towarzyszyły nieswoiste zmiany odcinka ST. Zbieg okoliczności? Przyszłość pokaże. Początkiem wszystkich obecnie opisywanych zmian, takich jak LQTS czy zespół Brugadów, był opis pojedynczych przypadków. U wszystkich pacjentów wykonano badanie rezonansu magnetycznego serca, wykluczając zmiany w budowie jam serca. Jakie może być podłoże takich zmian w EKG (niestety nie udało się uzyskać zgody na publikację zapisów, aby móc je Państwu zaprezentować)? Autorzy wymieniają trzy potencjalne mechanizmy – zaburzoną aktywność kanałów sodowych, zwiększoną aktywność złączy międzykomórkowych oraz zaburzoną strukturę włókien Purkinjego. W tym przypadku mogłoby chodzić o ich zwiększoną liczbę lub większą penetrację w ścianie mięśnia komór (fizjologicznie włókna docierają tylko do części endokardialnej). Jeszcze inną możliwością rozważaną przez autorów było początkowe stadium przerostu lewej komory. Jak już wspomniałem, badanie rezonansu wykluczyło między innymi i takie rozpoznanie. Oczywiście mogłyby wchodzić w grę jeszcze wcześniejsze stadia – bez widocznego przerostu, ale z rozpoczynającą się przebudową. Te wątpliwości wyjaśni dalsza obserwacja tych pacjentów. Z drugiej jednak strony, przerost komory wpływa odwrotnie na czas trwania zespołów QRS – wydłuża, a nie skraca. Czy zatem mamy do czynienia z nowym zespołem chorobowym – zespołem wąskiego i wysokiego QRS? Na pewno jeszcze nie.Myślę, że warto baczniej zwracać uwagę na zespoły QRS, również pod kątem zbyt krótkiego lub skróconego czasu trwania. Może ktoś z czytelników ma takie zapisy EKG? Na koniec, nawiązując do tematu, dwa zapisy EKG. Jeden 52-letniej kobiety (ryc. 1, 1A) (niestety nie znam jej rozpoznania klinicznego). Pierwszy rzut oka na EKG oraz kolejne zakończą się opisem rytm zatokowy. Czas trwania zespołów QRS wynosi 70 ms, czyli znajduje się w dolnej granicy normy. Nie ma w tym zapisie innych cech przedstawianych w cytowanymartykule – wysokich załamków R i zmian odcinka ST. Ten zapis pokazuję Państwu w celu zaprezentowania EKG z wąskimi, a raczej bardzo wąskimi zespołami QRS.Na rycinie 1A powiększone zespoły QRS.
Dodaj do ulubionych