Ostra zatorowość płucna

Problem kliniczny Ostra zatorowość płucna jest jedną z głównych przyczyn powikłań i zgonów związanych z leczeniem chirurgicznym, urazami i chorobami internistycznymi. Może również występować po długich podróżach lotniczych. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa jest odpowiedzialna nawet za 15% wszystkich zgonów szpitalnych, a także 20-30% zgonów związanych z ciążą i porodemw Stanach Zjednoczonych i Europie. Roczną częstość występowania zatorowości płucnej ocenia się na 23 do 69 przypadków na 100 000 populacji [1,2]. Śmiertelność różni się znacznie w zależności od ciężkości choroby [3,4]. Na podstawie danych wskazujących na to, że przeciętna śmiertelność w ciągu 2 tygodni od rozpoznania wynosi w przybliżeniu 11% [5], w raporcie naczelnego lekarza Stanów Zjednoczonych (US Surgeon General) oceniono, że żylna choroba zakrzepowo-zatorowa jest w tym kraju przyczyną co najmniej 100 000 zgonów rocznie [6]. STRATEGIA DIAGNOSTYCZNA W PRZYPADKU PODEJRZENIA ZATOROWOŚCI PŁUCNEJ
Czynniki sprzyjające występowaniu zatorowości płucnej oraz diagnostyka w przypadku podejrzenia zatorowości płucnej były tematem niedawnego przeglądu opublikowanego w New England Journal of Medicine [7]. Poszczególne objawy podmiotowe, takie jak duszność, ból w klatce piersiowej lub kaszel, objawy przedmiotowe, takie jak przyspieszenie częstości oddechów, tachykardia lub cechy zakrzepicy żył głębokich, a także nieprawidłowości w rutynowych badaniach laboratoryjnych, w tym hipoksemia i hiperkapnia, charakteryzują się małą czułością i swoistością diagnostyczną. Elektrokardiogram i zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej także mają małą czułość i swoistość, chociaż są przydatne jako metody zwiększające (lub osłabiające) podejrzenie kliniczne. Skale opracowane na podstawie reguł predykcyjnych, które łączą początkowe objawy kliniczne z czynnikami predysponującymi, okazały się przydatnym narzędziem określania klinicznego prawdopodobieństwa zatorowości płucnej. Zaleca się posługiwanie się skalą Wellsa [8] lub skalą genewską [9], ponieważ mogą one ułatwić dalsze postępowanie diagnostyczne i usprawnić interpretację wyników badań dodatkowych (ryc. 1, a także tabela 1 Dodatku dostępnym wraz z pełnym tekstem niniejszego artykułu na stronie internetowej www.nejm.org) [13]. U pacjentów z małym lub umiarkowanym klinicznym prawdopodobieństwem zatorowości płucnej jako następny krok postępowania diagnostycznego zaleca się oznaczenie stężenia dimeru D. Stężenie dimeru D mniejsze niż 0,5mg/l, oznaczone za pomocą testu immunoenzymatycznego (ELISA) o dużej czułości, pozwala wiarygodnie wykluczyć obecność krążącej fibryny i w ten sposób w praktyce umożliwia wykluczenie rozpoznania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Ujemny wynik oznaczenia dimeru D może wyeliminować potrzebę dalszych badań diagnostycznych u prawie 30% pacjentów z podejrzeniem zatorowości płucnej [9,14,15]. Oznaczanie dimeru D nie powinno natomiast być wykorzystywane w diagnostyce pacjentów z dużym klinicznym prawdopodobieństwem zatorowości płucnej, ponieważ u takich pacjentów ujemna wartość predykcyjna tego testu jest mała (ryc. 1) [16]. Oznaczenie dimeru D można również pominąć w diagnostyce u pacjentów w wieku powyżej 80 lat, hospitalizowanych lub z nowotworem, a także u kobiet w ciąży, ponieważ w tych grupach stężenie dimeru D jest często nieswoiście zwiększone.