Nie tylko klopidogrel, czyli o nowych lekach przeciwpłytkowych

Kolejne badania kliniczne oceniały skuteczność pochodnych tienopirydyny: tiklopidyny i klopidogrelu, a następnie inhibitorów receptora GP IIb/IIIa, wykazując ich skuteczność w wielu sytuacjach klinicznych, których wspólnym patogenetycznym mianownikiem jest zależne od płytek powstawanie zakrzepów w tętnicach wieńcowych.
Różny punkt uchwytu na płytce krwi (rycina) umożliwia łączenie dostępnych preparatów, co prowadzi do pełniejszej inhibicji płytek i jeszcze większej redukcji częstości występowania incydentów zakrzepowych. Do stosowanych obecnie leków przeciwpłytkowych należą: inhibitor cyklooksygenazy 1 (COX-1) – ASA, inhibitory receptora P2Y12 – tiklopidyna i klopidogrel oraz inhibitory receptora glikoproteinowego GP IIb/IIIa – abciximab, tirofiban i eptifibatyd. Spośród wyżej wymienionych ASA i klopidogrel są najlepiej przebadanymi lekami przeciwpłytkowymi i wobec dużej skuteczności zalecane są wszystkim pacjentom bez szczególnych przeciwwskazań zarówno do doraźnego, jak i długoterminowego leczenia OZW[2] oraz przed i po PCI z implantacją stentu [3].
Jeden z podziałów leków przeciwpłytkowych wyróżnia dodatkową podgrupę – substancje o właściwościach inhibitorów trombiny (trombina jest najsilniejszym agonistą płytek krwi), do których należą np. heparyna niefrakcjonowana, heparyny drobnocząsteczkowe, fondaparinux lub biwalirudyna. Podgrupa ta, tradycyjnie zaliczana do leków przeciwkrzepliwych, nie będzie jednak tematem niniejszego opracowania. Dlaczego poszukuje się nowych leków przeciwpłytkowych?
Pomimo niewątpliwych korzyści z terapii klopidogrelem u pacjentów z OZWl ub poddawanych planowymPCI lek ten posiada pewne ograniczenia. Utrudniają one uzyskanie optymalnego efektu terapeutycznego u wszystkich pacjentów,
w tymuniknięcie zagrażających życiu powikłań. Poniżej przedstawiono wady klopidogrelu.
• Dostępny jest jedynie w postaci doustnej, co jest przyczyną trudności w okołozabiegowym stosowaniu u nieprzytomnych i niewspółpracujących pacjentów.
• Jest prolekiem wymagającym dwuetapowej aktywacji metabolicznej przez cytochrom P450 (głównie 2C19), co wpływa na międzyosobniczą zmienność odpowiedzi na leczenie zależną od polimorfizmów genów kodujących CYP 2C19 oraz zwiększa ryzyko interakcji z innymi lekami, np. większością inhibitorów pompy protonowej.
•Czas między podaniem dawki nasycającej a istotną inhibicją agregacji płytek krwi jest długi, co stwarza konieczność stosowania leku z około dwugodzinnym wyprzedzeniem w przypadku dawki nasycającej wynoszącej 600 mg (przy dawce 300 mg pełen efekt występuje w ciągu doby, bez dawki nasycającej – po 3-5 dniach).
• Klopidogrel nieodwracalnie hamuje receptor P2Y12, przez co nie ma  możliwości neutralizacji leku w przypadku poważnych powikłań krwotocznych. Zwiększa to liczbę powikłań krwotocznych w trakcie pilnych zabiegów chirurgicznych oraz stwarza konieczność odstawienia leku przynajmniej 5 dni przed planową operacją kardiochirurgiczną.
•Coraz częściej poruszany jest problem„klopidogrelooporności”, która zwiększa ryzyko ponownych zdarzeń sercowo-naczyniowych, w tym zakrzepicy w stencie.
• Działania niepożądane leku, takie jak: dolegliwości żołądkowo-jelitowe, wysypka, neutropenia, zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP) są przyczyną przerwania terapii u ok. 5% pacjentów.