Opcja MERGE - parę słów o integracji obrazu

Opcja ta jest wykorzystywana w systemach elektroanatomicznych (CARTO, Ensite/NavX) w celu skrócenia czasu tworzenia mapy wyjściowej, a zatem również czasu całego zabiegu. Jest ona szczególnie przydatna u pacjentów  poddawanych ablacji linijnej w obrębie lewego przedsionka z powodu migotania przedsionków. Rzadziej wykorzystuje się ją w ablacji trzepotania przedsionków lub częstoskurczu przedsionkowego wywodzących się z lewego przedsionka czy arytmii komorowych (szczególnie u pacjentów z organiczną chorobą serca).

Opis przypadku
Pacjent lat 54 z zespołem metabolicznym (otyłość, nadciśnienie tętnicze, nieprawidłowa tolerancja glukozy) i napadowym migotaniem przedsionków rozpoznawanym od około roku. W wywiadzie stwierdzono jeden udokumentowany epizod trzepotania przedsionków (podczas leczenia amiodaronem). Badanie echokardiograficzne uwidoczniło istotne powiększenie lewego przedsionka (LAD 56 mm), cechy przerostu lewej komory, umiarkowaną niedomykalność zastawki mitralnej. Profilaktyka antyarytmiczna amiodaronemi beta-adrenolitykiem okazała się nieskuteczna. Z powodu licznych czynników potencjalnie obniżających skuteczność ablacji podjęto decyzję o wykonaniu zabiegu z wykorzystaniem systemu elektroanatomicznego. Wykonano tomografię komputerową ukierunkowaną na lewy przedsionek i ujścia żył płucnych. Wykazano typową anatomię tego obszaru (ryc. 1, 3) oraz wykluczono materiał zatorowy w lewym sercu.Po wprowadzeniu elektrody do zatoki wieńcowej stwierdzono istotne zaburzenia przewodzenia śród- i-międzyprzedsionkowego (PA 135ms, czas trwania załamka P 135 ms). Pod kontrolą ciśnienia wewnątrzsercowego wykonano nakłucie transseptalne, przez które wprowadzono koszulkę transseptalną z elektrodą przepływową. Po zebraniu kilkunastu punktów, w tym kluczowych punktów mapy CARTO (ujścia 3 żył płucnych), wykonano integrację obrazów (mapa CARTO z obrazem uzyskanym z tomografii komputerowej). Na podstawie obrazu TK wykonano izolację czterech żył płucnych (ryc. 4, 5).Wielokrotnie obserwowano wzbudzaną aplikacją bradykardię zatokową (około 42/min), świadczącą o oddziaływaniu na poduszeczki autonomicznego układu nerwowego. Niektóre aplikacje wzbudzały częstoskurcz przedsionkowy lub migotanie przedsionków, inne je przerywały. Podczas aplikacji na ścianie tylnej redukowano moc prądu RF do 30 W, inne aplikacje wykonywano mocą 35-40 W. Szczelność izolacji zweryfikowano potwierdzeniem braku potencjałów >0,1 mV w odizolowanym obszarze wokół ujść żył płucnych. Po pełnej izolacji żył płucnych wykonano linię aplikacyjną w dachu lewego przedsionka (moc 45W) zweryfikowaną pełnym ubytkiem potencjału na jej przebiegu (ryc. 6-9).